En pacientes con insuficiencia tricúspide funcional (ITF), el tethering de los velos, así como la velocidad relativamente baja del jet de regurgitación pueden provocar distorsiones de la geometría del flujo proximal que conducirían a la infraestimación de la IT. La aplicación de factores de corrección sobre la ecuación del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) bidimensional (2D) podrían aumentar su fiabilidad. Este estudio se propone evaluar el impacto del método PISA 2D corregido en la cuantificación de la gravedad de la ITF.
En 102 pacientes con ITF se compararon las mediciones PISA 2D convencionales y corregidas del área del orificio regurgitante efectivo (EROA frente a corregido [EROAc]) y del volumen regurgitante (RegVol frente a RegVolc) con respecto de los obtenidos por el método volumétrico (VM) mediante el empleo de ecocardiografía tridimensional (3DE) como referencia.
En cuanto a los resultados se observó que tanto el EROAc como RegVolc eran mayores con respecto al EROA (0,29 ± 0,26 frente a 0,22 ± 0,21 cm2; p < 0,001) y RegVol (24,5 ± 20 frente a 18,5 ± 14,25 ml; p < 0,001), respectivamente. En comparación con el método volumétrico tanto EROAc como RegVolc resultaron más precisos que EROA (sesgo=−0,04 cm2, límites de concordancia [LC] ±0,02 cm2 frente a sesgo=−0,15 cm2, LC ± 0,31 cm2) y RegVol (sesgo=−3,29 ml, LC ± 2,19 ml frente a sesgo= −10,9 ml, LC ± 13,5 ml). De este modo empleando EROAc y RegVolc, el 37% de los pacientes fueron reclasificados en mayores grados de gravedad de la ITF y el método PISA 2D corregido condujo a una mayor concordancia del grado de gravedad de la insuficiencia tricúspide con el obtenido por medio del método volumétrico (k= 0,84 frente a k = 0,33 para PISA no corregido; p < 0,001).
Los autores concluyen que comparado con el método volumétrico mediante 3DE, el PISA convencional subestima la gravedad de la insuficiencia tricúspide funcional en aproximadamente el 50% de los pacientes. La corrección tanto por el ángulo de tethering entre los velos como por la menor velocidad del jet de regurgitación mejoraron la precisión del método PISA 2D y permitieron la reclasificaron de más de un tercio de los pacientes en mayores grados de gravedad.
Comentario
La insuficiencia tricúspide grave es una patología con una alta prevalencia cuya incidencia aumenta con la edad. La etiología secundaria o funcional es la más frecuente y representa un porcentaje superior al 90% de los casos de esta patología. Se sabe que la insuficiencia tricúspide grave se asocia a una disminución de la supervivencia y desarrollo de insuficiencia cardiaca, por lo que un adecuado tiempo de intervención es crucial para impedir los daños irreversibles del ventrículo derecho y mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. Sin embargo, a pesar de los avances técnicos, las intervenciones están infrautilizadas y con frecuencia la indicación se lleva a cabo demasiado tarde.
De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología la ecocardiografía transtorácica debe constituir la primera aproximación al diagnóstico de la insuficiencia tricúspide considerando múltiples parámetros para su evaluación y recomendando el empleo del método de PISA para el cálculo del EROA y volumen regurgitante. No obstante, las propias guías reconocen entre sus limitaciones la potencial infraestimación del grado de insuficiencia derivado de la morfología no circular del orificio regurgitante y las bajas velocidades que puede presentar el jet en la insuficiencia tricúspide funcional. Estudios previos comparando el cálculo del EROA por método de PISA frente al método volumétrico mediante Doppler o con los parámetros obtenidos en ecocardiografía tridimensional, han demostrado una tendencia repetida a la infraestimación del EROA por el método de PISA 2D convencional a pesar de las limitaciones reconocidas para las distintas técnicas alternativas propuestas.
Para intentar solventar esta problemática los autores presentan el primer estudio que evalúa la precisión diagnóstica de la corrección del método PISA 2D teniendo en cuenta la geometría de la válvula y la velocidad del flujo regurgitante en la graduación de la gravedad de la IT funcional. Además, para la validación de sus resultados establecen la comparación con respecto al método volumétrico empleando ecocardiografía tridimensional (Vol Reg = Vol. sistólico VD – Vol. sistólico VI) evitando las limitaciones de estudios previos y de este modo reclasificando al alza el grado de insuficiencia en un 37% de los pacientes, especialmente en aquellos casos clasificados como moderada o grave por el método de PISA 2D convencional.
Entre las principales limitaciones de este estudio cabe destacar la ausencia de un método de referencia para validar el EROA y Vol. Reg obtenidos por el método de PISA 2D corregido o el método volumétrico mediante ecocardiografía 3D. Este estudio considera ventajoso el MV por 3DE al permitir una comparación simultánea a los parámetros obtenidos para el método de PISA, sin embargo, este método aún no ha sido validado en grandes estudios y, por tanto, a pesar de haber demostrado implicaciones pronósticas en estudios previos, no puede garantizar la fiabilidad de sus resultados. Otra importante limitación viene derivada de la técnica de medición del ángulo formado entre los velos de la tricúspide. Se trata de un proceso dificultoso para lo cual los autores emplean un transportador generado por un paquete de software específico y que dificulta la potencial aplicación de forma generalizada de esta corrección a la práctica clínica habitual dada la complejidad de la medición para su implementación en la fórmula propuesta.
Sin embargo, dentro de los aspectos especialmente relevantes, cabe destacar la identificación de puntos corte en los parámetros que describen la geometría del ventrículo derecho y que se asocian con una infraestimación del grado de IT funcional empleando el método PISA 2D convencional. De este modo, se establece una altura de tenting de 5,5 mm, área de tenting de 1,42 cm2 y un ángulo entre los velos de 217,5° como aquellos valores por encima de los cuales debemos sospechar una posible infraestimación en la gravedad de la IT cuando empleemos el método PISA convencional, siendo la altura y el área de tenting parámetros relativamente sencillos de medir de forma habitual en un estudio ecocardiográfico.
Como conclusión, podemos afirmar que existen potenciales factores de corrección a la hora de evaluar la gravedad de la IT funcional pero que estudios que ratifiquen estos resultados continúan siendo necesarios. Estos factores pueden contribuir a evitar la infraestimación del grado de regurgitación, especialmente cuando se aplican a aquellos pacientes con grado moderado o grave según el método PISA 2D convencional, con el impacto potencial que esta corrección al alza presentará en el manejo y pronóstico de nuestros pacientes.
Referencia
- Michele Tomaselli, Luigi P Badano, Roberto Menè, Mara Gavazzoni, Francesca Heilbron, Noela Radu, Sergio Caravita, Claudia Baratto, Giorgio Oliverio, Diana R. Florescu, Gianfranco Parati, Denisa Muraru.
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Oct 20;23(11):1459-1470. doi: 10.1093/ehjci/jeac104.
