Aunque la evidencia disponible es limitada, resulta frecuente el empleo de haloperidol para el tratamiento del delirium en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Este ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego estudia los efectos del empleo de haloperidol frente a placebo en los pacientes en cuidados intensivos que padecían delirium. El fármaco se utilizó de manera intravenosa a dosis de 2,5 mg tres veces al día, con la posibilidad de administrar rescates en dosis repetidas de 2,5 mg (hasta un máximo diario de 20 mg). El objetivo primario fue analizar el número de días de supervivencia fuera del hospital dentro de los primeros 90 días tras la aleatorización, analizándose, además, por separado, sus dos componentes (estancia hospitalaria y mortalidad).
El total de pacientes aleatorizados fue de 1.000 aunque 987 fueron los que realmente se analizaron al final, divididos en 501 para el grupo tratado con haloperidol y 486 para el grupo placebo. Al cabo de noventa días tras la aleatorización, el promedio de días que permanecieron vivos y fuera del hospital fue de 35,8 en el grupo tratado con haloperidol frente a 32,9 en el grupo de placebo, con una diferencia ajustada de 2,9 días de media, sin alcanzar la significación estadística (p = 0,22).
La mortalidad global a los 90 días fue del 36,3% en el grupo tratado con haloperidol frente a un 43,3% en el grupo tratado con placebo, con una diferencia absoluta ajustada de -6,9% (intervalo de confianza del 95%: -13 a -0,6 puntos porcentuales). Solo 11 pacientes en el grupo de haloperidol y 9 en el grupo placebo experimentaron reacciones graves.
Comentario
Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos son especialmente vulnerables a padecer cuadros confusionales producidos y facilitados por múltiples causas (reserva funcional propia, estancia prolongada, acusada instrumentación, dolor, ansiedad, la propia patología que motiva el ingreso, etc.). Estos cuadros representan el signo más frecuente de disfunción cerebral aguda entre este tipo de pacientes, pudiendo manifestarse hasta en un 50% de los mismos.
El delirium puede dificultar los cuidados necesarios del paciente o incluso poner en peligro su integridad dado que no es infrecuente que terminen despojándose inconscientemente de accesos vasculares, de diferentes tipos de sondaje o incluso de un marcapasos transitorio transvenoso. En algunas ocasiones, los episodios son tan intensos que pueden derivar en caídas y traumatismos con graves repercusiones. Asimismo, el padecer delirium se asocia a un incremento de la morbilidad y mortalidad de estos individuos.
Por todo ello, resulta fundamental atajar en la medida de lo posible aquellos factores corregibles y aplicar un tratamiento adecuado con premura. Sin embargo, con frecuencia los fármacos disponibles y las medidas físicas de contención pueden resultar dañinos y derivar en importantes efectos secundarios. Hasta la fecha, el haloperidol ha sido tradicionalmente el compuesto más ampliamente extendido para el abordaje de esta patología, a pesar de la escasa evidencia disponible en este escenario.
En este ensayo, los pacientes fueron evaluados al menos dos veces al día según la escala Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) para el diagnóstico de delirium y solo se administró el fármaco (o placebo) durante los episodios de delirium. Poco más de la mitad de los pacientes padecieron un delirium hipoactivo y, el resto, hiperactivo.
Los pacientes del grupo experimental recibieron una mediana de 8,3 mg diarios de haloperidol durante una mediana de 3,6 días, frente a una mediana de 9 mg equivalentes de placebo durante una mediana de 3,3 días. En el grupo experimental, solo 9 pacientes fueron sometidos a contenciones mecánicas, frente a 10 en el grupo control.
El rescate con fármacos como los agonistas alfa-2, el propofol o las benzodiacepinas fue necesario en más del 50% de los casos en ambos grupos, durante una media de casi 3 días, sin diferencias estadísticamente significativas, mientras que otros compuestos antipsicóticos fueron necesarios en un 13,2% de los pacientes del grupo de haloperidol frente a un 13% del grupo control.
Otro de los objetivos secundarios fue el número de días que los pacientes permanecieron libres de delirium o coma, de modo que el promedio ajustado de días libres de delirium o coma fue de 5,1 días superior para el grupo de haloperidol (IC 95%: -1,2 a 11,3), así como de 4 días superior para el grupo experimental (IC 95%: -2,2 a 10,1).
También se analizó el número de días que permanecieron sin ventilación mecánica; el promedio ajustado de días fue de 57,9 (IC 95%: 53,7 a 62,1) en el grupo experimental frente a 53,9 (IC 95%: 49,5 a 58,3) en el grupo de placebo.
Finalmente, el porcentaje de pacientes perdidos fue similar en ambos grupos e inferior al 7%.
Las características de los pacientes del estudio reflejan con cierta fidelidad los de la práctica clínica habitual (una mediana de edad de 70 años, siendo la mayor parte masculinos, existencia de factores de riesgo para delirium con predominancia del tabaquismo, abuso enólico y prescripción de benzodiacepinas, así como el amplio empleo de ventilación mecánica, inotropos y vasopresores y un uso no infrecuente de terapia de depuración extrarrenal). Sin embargo, poco más de un 50% de la patología que motivó el ingreso fue de origen médico (frente a quirúrgico) lo que, sumado al desconocimiento de la representación de la patología puramente cardiológica, hace que los resultados sean difícilmente extrapolables a nuestro ámbito.
Como conclusión, este estudio no ha demostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia extrahospitalaria ni tampoco en cuanto al promedio de estancia hospitalaria. Sin embargo, aunque hipotéticamente, sí existió una reducción significativa de la mortalidad global al cabo de 90 días en el grupo tratado con haloperidol.
Referencia
Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients
- Sanjay Rajagopalan, Philip J. Landrigan
- New England Journal of Medicine. 2022;
