El artículo pretende analizar la historia natural a largo plazo de los pacientes atendidos por disección coronaria. Para ello se realizó un estudio multicéntrico y observacional que incluyó a todos los pacientes atendidos de manera consecutiva en 22 centros de Norteamérica por disección coronaria espontánea. Se recogieron las características demográficas, condiciones predisponentes y precipitantes, características angiográficas, y eventos mayores a los 3 años. Se empleó un modelo de regresión de Cox en el análisis estadístico.
Se incluyeron 750 pacientes, el 88,5% de ellos mujeres, la mitad posmenopáusicas. La edad media fue de 51,7 +/- 10,7 años, un tercio se presentó como infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y el resto como infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Se observaron situaciones precipitantes en la mitad de los casos, siendo el estrés físico el más frecuente. Se encontraron condiciones predisponentes en el 43% de los casos siendo los más frecuentes la displasia fibromuscular (32%) y la terapia hormonal (9,9%).
La mayoría de los pacientes fueron tratados de manera conservadora, solo se realizó angioplastia en el 14% de los pacientes y la cirugía se empleó de manera marginal. A los 3,0 años de mediana de seguimiento, la mortalidad fue del 0,8%, el IAM recurrente del 9,9% (extensión del SCA anterior del 3,5 %, SCA recurrente de novo el 2,4%, disección yatrógena 1,9%). Los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) global fue del 14%.
El IAM periparto (hazard ratio [HR] 2,17; p = 0,027), la displasia fibromuscular extracoronaria (HR 1,51; p = 0,038) y la presencia de trastornos genéticos (HR 5,05; p < 0,001) fueron predictores de eventos en el seguimiento en el análisis multivariante. Los pacientes en los que se realizó angioplastia tuvieron similares eventos en el seguimiento, si bien durante el ingreso presentaron más eventos especialmente a costa de infarto recurrente (17,9% frente al 1,9%; p < 0,001) e insuficiencia cardiaca (4,7% frente al 0,6%; p = 0,004). A los 3 años, el 80,0% permaneció con aspirina y el 73,5% con betabloqueante. La mayoría de los eventos se produjeron en los primeros 14 días tras el evento índice.
Como conclusión, la mortalidad a largo plazo y el SCA recurrente de novo fueron bajos en esta gran cohorte contemporánea de SCA por disección coronaria que incluía una baja tasa de revascularización y un alto uso de betabloqueantes y aspirina. Trastornos genéticos, extracoronarios, la displasia fibromuscular y el IAM periparto fueron predictores independientes de MACE a largo plazo.
Comentario
Estamos ante una serie prospectiva, muy bien recogida que aporta información concisa y veraz de la historia natural de la disección coronaria espontánea. Otras series previas, muchas de ellas recogidas de manera retrospectiva y con menor tamaño muestral, mostraban una tasa de eventos bastante elevada, posiblemente incurriendo en sesgos, como incluir casos más graves.
En el artículo de Saw y colaboradores se muestra un excelente pronóstico a 3 años con una mortalidad inferior al 1% y un porcentaje de eventos relativamente bajo en el seguimiento que se concentra especialmente en los primeros días tras el evento índice.
Uno de los posibles motivos por los que quizás ha habido un porcentaje más bajo de eventos es el alto número de paciente con aspirina y betabloqueantes, si bien no son en este estudio un factor protector. Otra posible causa de esta evolución más benigna puede ser la inclusión rigurosamente consecutiva de pacientes, en contraposición con la inclusión exclusiva de las formas más graves, siendo este un sesgo que parece estar bastante presente en series anteriores.
Por otro lado, si bien en el estudio de Saw J y colaboradores se muestra la displasia fibromuscular como un predictor de eventos a largo plazo, esto resulta controvertido, como comenta Alexandre Persu en el editorial acompañante al artículo, pues esta asociación no está claramente establecida en otros trabajos, y en el presente estudio existe un porcentaje relativamente alto de pacientes, alrededor del 40%, en los que no se analiza la presencia de displasia fibromuscular.
Respecto al tratamiento intervencionista, los datos de Saw J y colaboradores refuerzan la recomendación de tratar de manera conservadora a estos pacientes siempre que no persista la clínica y el flujo coronario se mantenga. Los resultados de los pacientes sometidos a angioplastia a largo plazo son buenos; sin embargo, el porcentaje de angioplastias fallidas está alrededor del 30% y los eventos durante la hospitalización no son despreciables.
En cualquier caso, estamos ante un artículo muy interesante, riguroso en el seguimiento, que nos ayuda a conocer el pronóstico a largo plazo de los pacientes que han sufrido una disección coronaria espontánea.
Referencia
Canadian spontaneous coronary artery dissection cohort study
- Jacqueline Saw, Andrew Starovoytov, Eve Aymong, Taku Inohara, Mesfer Alfadhel, Cameron McAlister, Rohit Samuel, Tejana Grewal, Johandra Argote Parolis, Tej Sheth, Derek So, Kunal Minhas, Neil Brass, Andrea Lavoie, Helen Bishop, Shahar Lavi, Colin Pearce, Suzanne Renner, Mina Madan, Robert C. Welsh, Brent M. McGrath, Ram Vijayaraghavan, Bryan Har, Reda Ibrahim, Pulkit Chaudhary, Santhi K. Ganesh, John Graham, Alexis Matteau, Giuseppe Martucci, Dennis T. Ko, Karin Humphries, John Mancini.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Oct, 80 (17) 1585–1597.
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