Los autores han tratado de evaluar el impacto de diferentes diseños de válvulas cardiacas percutáneas (VCP), altura de neocubierta, técnica de implante y desalineación de celdas, en el acceso coronario después de valve-in-valve aórtica.
Diferentes diseños (Sapien 3 [Edwards Lifeciences LLC], Evolut Pro [Medtronic], ACCURATE neo [Boston Scientific Corporation], and Portico [Abbott Structural Heart]) y tamaños de VCP se implantaron dentro de Sapien XT (Edwards Life-sciences LLC) y Evolut R (Medtronic), que se modelaron como las VCP fallidas, a distintas profundidades de implante. Se sometieron las combinaciones valvulares a tomografía computarizada para evaluar la altura de la neocubierta y dimensiones de la celda accesible más baja para posible canulación coronaria. Esto fue comparado con las dimensiones de catéteres-guía coronarios de 6-F/7-F/8-F.
Las combinaciones de redo de TAVI resultaron en una amplia gama de alturas de neofalda (15,4-21,6 mm) y un diámetro variable de la celda accesible más baja (1,9-21,8 mm). La ACCURATE neo implantada en una Sapien XT resultó en celdas de acceso más grandes, mientras que la Portico implantada en la Sapien XT resultó en la altura de neofalda más baja. La celda accesible más pequeña resultó de una Evolut Pro-en-Evolut R, con neofalda más pequeña. Redo de TAVI en una válvula de marco alto con valvas supraanulares dejó una altura de neofalda más alta. En la combinación Evolut-en-Evolut, la desalineación de celdas de dos VCP redujo el área de celda en 30 a 50% en comparación con la configuración alineada.
Este estudio demostró que diferentes combinaciones de TAVI-en-TAVI no garantizaron el mismo acceso coronario. El reimplante de TAVI utilizando una válvula de marco alto en una fallida con la misma característica o con desalineación de celdas podría condicionar un acceso coronario desafiante.
Comentario
Actualmente, las guías europeas recomiendan que los pacientes con estenosis aórtica grave con más de 75 años o alto riesgo quirúrgico se sometan a una intervención percutánea. En esta secuencia, la tendencia será implantar prótesis percutáneas en pacientes cada vez más jóvenes. En consecuencia, habrá una mayor probabilidad de degeneración protésica, lo que requerirá procedimientos de valve-in-valve.
El acceso coronario se ha convertido en una preocupación creciente ya que las TAVI, a menudo, pueden dificultar el acceso. En la actualidad, los nuevos diseños protésicos reflejan la valoración que existe del acceso coronario y su adaptación a la anatomía cardiovascular de los pacientes.
La necesidad de realizar una TAVI-en-TAVI hace que este problema sea aún más apremiante. La altura de la neofalda, condicionada no solo por el tipo de válvula, sino también por la altura a la que se implantan las dos válvulas, modificará el acceso coronario haciéndolo más difícil. En este contexto, gana importancia la altura de implantación, no solo para reducir el riesgo de bloqueo auriculoventricular de alto grado. Asimismo, el tamaño de las celdas formadas por el solapamiento de las válvulas, influido no solo por los tipos de válvulas implantadas, sino también por la alineación de sus celdas, condicionará el acceso a las coronarias. La desalineación de las celdas de las dos TAVI reducirá el área de la celda entre un 30 y un 50%.
En este contexto, gana relevancia cualquier alteración en el diseño protésico que facilite no solo el ajuste en altura de la nueva válvula a la disfuncional, sino también el alineamiento de las celdas. Además, en estos casos el TAC de fusión puede ganar un papel especial en estos procedimientos.
Los estudios de laboratorio nos ayudan a predecir qué eventuales dificultades encontraremos in vivo. Como se concluye en este estudio, existen situaciones en las que las dimensiones de las celdas son limítrofes para el paso del catéter guía. Es decir, cuando se implanta un Evolut, ya sea como primer procedimiento o después del implante de una Sapiens. Sin embargo, estos estudios no reproducen totalmente situaciones reales de mayor dificultad. Un ejemplo de esto es que, aunque teóricamente el catéter guía avance a través de las celdas hasta el ostium coronario, en la práctica, por condiciones anatómicas que imposibilitan la coaxialidad del catéter, o por la posición o estructura de la prótesis, puede que este acceso no sea posible.
Este estudio abre la puerta a otros estudios, con diferentes combinaciones de prótesis, o su alineación (no solo en Evolut), así como estudios observacionales y aleatorizados en pacientes.
Referencia
Coronary access following redo TAVR. Impact of THV design, implant technique, and cell misalignment
- David Meier, Mariama Akodad, Uri Landes, Aaron M. Barlow, Andrew G. Chatfield, Althea Lai, Georgios Tzimas, Gilbert H.L. Tang, Thomas Puehler, Georg Lutter, Jonathon A. Leipsic, Lars Søndergaard, David A. Wood, John G. Webb, Stephanie L. Sellers, Janarthanan Sathananthan.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Aug, 15 (15) 1519–1531.
