Los pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda son frecuentemente hospitalizados, ya que el riesgo de eventos adversos es desconocido y no es habitual que se disponga de opciones de seguimiento ambulatorio rápido. En este trabajo los autores estudian los posibles beneficios de una estrategia basada en la utilización de una escala de riesgo que apoye la decisión del clínico de hospitalización o alta del paciente, asociada esta última a la derivación del mismo a una vía rápida de atención ambulatoria.
En este estudio multicéntrico realizado en Canadá se ha utilizado un diseño escalonado en el que a cada hospital se le asignó una secuencia temporal durante la cual, cada hospital pasaría por una fase de control (tratamiento estándar, basado únicamente en el juicio del clínico) y una fase de intervención que consistió en la utilización de un algoritmo para la estratificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda en función del riesgo de muerte a los 7 y 30 días, con la escala EHMRG30-ST (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade for 30-day mortality), de acuerdo a distintos signos vitales y parámetros clínicos. Durante la fase de intervención, los pacientes con bajo riesgo fueron dados de alta (inmediatamente o en £ 3 días) y fueron atendidos posteriormente de forma ambulatoria, mientras que los pacientes con alto riesgo fueron hospitalizados. En cuanto a los pacientes con riesgo intermedio, la decisión recaía sobre el facultativo, aunque se recomendó el alta de pacientes con riesgo intermedio-bajo y la hospitalización de aquellos con riesgo intermedio-alto.
El objetivo primario del estudio fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares en los primeros 30 días tras la descompensación, siendo el además objetivo coprimario combinado del estudio la mortalidad u hospitalización por cualquier causa a los 20 meses.
Se reclutaron un total de 5.452 pacientes en el estudio, 2.972 durante la fase de control y 2.480 durante la fase de intervención. Durante los primeros 30 días, 301 pacientes (12,1%) de los reclutados durante la fase de intervención presentaron muerte por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular y 430 paciente (14,5%) de los que se reclutaron durante la fase de control (hazard ratio ajustado 0,88; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,78-0,99; p = 0,04). Durante los 20 meses de seguimiento, la incidencia acumulada del objetivo primario fue del 54,4% (IC 95%: 48,6-59,9) entre los pacientes que fueron reclutados durante la fase de intervención y del 56,2% (IC 95%: 54,2-58,1) entre los pacientes reclutados durante la fase de control (hazard ratio ajustado 0,95; IC 95%: 0,92-0,99). Entre los pacientes con riesgo bajo o intermedio, ocurrieron menos de 6 muertes u hospitalizaciones por cualquier causa antes de la primera visita ambulatoria durante los primeros 30 días desde el alta.
Entre los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que acudieron a urgencias, el uso de una estrategia basada en la utilización de un algoritmo para la estratificación del riesgo de muerte de los pacientes, que ayude al clínico a la toma de decisiones, asociado a un seguimiento ambulatorio temprano, llevó a una disminución del compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares durante los primeros 30 días, comparado con el tratamiento estándar.
Comentario
En este estudio vemos como la estrategia basada en una herramienta de apoyo al clínico en la estratificación del riesgo de muerte de los pacientes que acuden a urgencias con insuficiencia cardiaca aguda, asociada a una atención ambulatoria temprana, consigue una reducción significativa del 12% en el objetivo primario (muerte por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular), a expensas fundamentalmente de reducir el número de hospitalizaciones. Esta herramienta no solo permite una estratificación de los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto con una escala validada, sino que propone un plan de actuación acorde a esa información.
Por otro lado, el estudio también pone de manifiesto que no todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con una descompensación requieren de una hospitalización y podría ser seguro darles de alta si se garantiza un seguimiento ambulatorio apropiado, lo que podría contribuir a la reducción de la presión asistencial en el servicio de urgencias y proporcionar una herramienta de triaje sencillo y rápido a los facultativos.
Teniendo en cuenta que las hospitalizaciones recurrentes son un signo de la progresión de la patología a estadios más avanzados y que las hospitalizaciones suponen una ruptura biográfica y un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, los resultados del estudio, aunque modestos, son prometedores.
No obstante, su implementación y aplicabilidad en nuestro entorno es limitado, ya que muy pocos centros cuentan con la infraestructura y los recursos humanos necesarios para llevar a cabo un modelo de atención similar al que se plantea en el estudio.
El alto impacto económico que supone para el sistema sanitario la insuficiencia cardiaca no es desdeñable. Teniendo en cuenta que el costo se va incrementando a medida que la enfermedad progresa debido a la recurrente necesidad de hospitalizaciones y la necesidad de terapias cada vez más avanzadas como los dispositivos de asistencia ventricular izquierdo (LVAD) o el trasplante cardiaco, la creación de una infraestructura similar a la planteada en el estudio podría ser costo-efectivo. Los resultados del estudio ponen de manifiesto las ventajas de la integración de una vía de atención rápida ambulatoria en el sistema sanitario, destacando el papel esencial de la enfermería en la asistencia integral del paciente con insuficiencia cardiaca.
Referencia
Trial of an intervention to improve acute heart failure outcomes
- D.S. Lee, S.E. Straus, M.E. Farkouh, P.C. Austin, M. Taljaard, A. Chong, C. Fahim, S. Poon, P. Cram, S. Smith, R.S. McKelvie, L. Porepa, M. Hartleib, P. Mitoff, R.M. Iwanochko, A. MacDougall, S. Shadowitz, H. Abrams, E. Elbarasi, J. Fang, J.A. Udell, M.J. Schull, S. Mak, and H.J. Ross.
- N Engl J Med 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2211680.
