Las tasas de supervivencia de la parada cardiaca refractaria extrahospitalaria (OHCA, por sus siglas en inglés) continúan siendo bajas con soporte vital avanzado convencional. La estrategia de implantación de un sistema de circulación extracorpórea de tipo ECMO venoarterial durante una reanimación cardiopulmonar (PCR-E) podrían incrementar la supervivencia.
El estudio que analizamos hoy pretendió examinar si la estrategia de PCR-E se asocia a una mejoría de los resultados en estos pacientes. Se trata de un análisis secundario del estudio Prague OHCA, un ensayo clínico unicéntrico en la ciudad de Praga, aleatorizado, que incluyó adultos que habían tenido una PCR presenciada extrahospitalaria de presumible causa cardiológica, dividiéndolos a dos brazos de manejo: por un lado, la estrategia hiperinvasiva (que consistió en traslado a hospital con dispositivo de compresiones torácicas LUCAS® e hipotermia prehospitalaria con dispositivo intranasal, implante de ECMO VA a su llegada + coronariografía y manejo invasivo) frente a un segundo grupo que se trató con soporte vital avanzado (SVA) y tratamiento en ellos según la práctica clínica habitual.
Las conclusiones de dicho estudio fueron que la estrategia hiperinvasiva no mejoró la supervivencia con resultado neurológico favorable a los 180 días en comparación con reanimación estándar (p 0,09; diferencia absoluta 9,5%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -1,3 a 20,1). Sin embargo, sí que se observó un efecto beneficioso en la situación neurológica a los 30 días a favor del grupo de tratamiento con estrategia hiperinvasiva (p 0,02; diferencia absoluta 12,4%; IC 95%: 1,9-22,7). Además, los autores defienden que el estudio probablemente tuviera poca potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes por varios motivos: se trataba de un análisis por intención de tratar en un estudio con un importante sobrecruzamiento, en el que 4 de 10 pacientes (40%) del grupo de tratamiento estándar que cruzaron a PCR-E sobrevivieron 180 días, y hubo una supervivencia mayor a la esperada, según la evidencia previa, en el grupo de tratamiento estándar, lo que podría disminuir la potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes entre ambos subgrupos. Por estas razones, plantean un análisis secundario de este estudio para evaluar si la estrategia de PCR-E podría estar asociada a mejoría en los resultados clínicos, que es el estudio que vamos a comentar hoy.
En este análisis secundario del Prague OHCA se dividieron los 256 pacientes incluidos en 3 grupos (sin importar su asignación inicial durante la aleatorización): en primer lugar, 83 pacientes que lograron la recuperación de circulación espontánea (RCE) previamente a su llegada al hospital con soporte vital avanzado (SVA) convencional. En segundo lugar, 81 pacientes que no lograron la RCE y no recibieron PCR-E. Por último, aquellos que no lograron la RCE y sí recibieron PCR-E a su llegada al hospital, 92 pacientes. La supervivencia global a 180 días fue del 61,5% en el grupo de pacientes que lograron la RCE previamente a su llegada al hospital, 1,2% en el grupo que no lograron la RCE y fueron tratados con SVA convencional, y de 23,9% en el tercer grupo, que no lograron la RCE y sí recibieron PCR-E (log rank p < 0,001). Después de ajustar por covariables (edad, sexo, ritmo inicial, estado circulatorio prehospitalario) la estrategia de PCR-E se asoció a un riesgo menor de mortalidad a los 180 días (hazard ratio 0,21; IC 95%: 0,14-0,31; p < 0,001) en pacientes sin RCE prehospitalaria, concluyen los autores.
Comentario
En los últimos años, ha ido apareciendo cada vez más evidencia científica que apoya el uso de PCR-E en PCR extrahospitalaria presenciada de presumible causa cardiológica, comenzando con el estudio ARREST, que aleatorizó una pequeña muestra de 30 pacientes con FV refractaria a PCR-E frente a SVA convencional, teniendo que ser detenido precozmente por beneficio claro de supervivencia y pronóstico neurológico en el grupo de PCR-E. Incluso el Prague OHCA, a pesar de no obtener resultados estadísticamente significativos en el objetivo principal, arroja datos interesantes acerca de la posible utilidad de esta estrategia en PCR refractaria extrahospitalaria, ya que sí que objetivó una mejoría en la supervivencia global y beneficio neurológico en determinados subgrupos como aquellos en los que la PCR refractaria se prolongaba más allá de 45 minutos, lo que puede ayudar en un futuro a definir cuál es el perfil exacto de pacientes que se pueden beneficiar de esta estrategia, ya que, probablemente, en la estrategia de individualización y selección de los candidatos será donde resida el secreto de su éxito en el futuro.
Sin embargo, se trata de estudios con una complejidad altísima que hace prácticamente imposible no arrastrar por el camino multitud de sesgos y limitaciones. Más notable aún es el caso del subanálisis que presentamos hoy, que tiene grandes limitaciones desde su propia definición: se trata de un análisis secundario de un ensayo no diseñado para este fin. La crítica principal que podemos hacer a este análisis secundario es la de comparar un grupo de pacientes en el que el 57% no llega al hospital, frente a otro en el que el 100% llega al hospital con SVA y se implanta un ECMO a su llegada, lo que provoca que todos los análisis que se realicen a partir de ahí lleven una importante fuente de error en su interpretación. Además, hubo algunas diferencias en las características basales de los grupos analizados, como una mayor tasa de FV como ritmo inicial en el grupo de PCR-E (ritmo de parada que suele asociar mejor pronóstico que la asistolia o AESP), y consecuentemente mayor utilización de coronariografía y normotermia.
Dicho lo anterior, no podemos olvidar la dificultad que conlleva realizar un ensayo de este tipo sin sesgos, tanto por cuestiones éticas como logísticas, lo cual hace necesario, a falta de evidencia científica de mayor solidez, plantearse la estrategia de PCR-E en parada cardiaca refractaria extrahospitalaria como una alternativa esperanzadora, especialmente en aquellos casos seleccionados que cumplen algunos de los predictores de éxito de la técnica que nos muestran los estudios que hemos mencionado (paciente joven, PCR presenciada con RCP básica temprana, con ritmo desfibrilable, y especialmente en aquellos casos que son refractarios a SVA).
Referencia
- Daniel Rob, Jana Smalcova, Ondrej Smid, Ales Kral, Tomas Kovarnik, David Zemanek, Petra Kavalkova, Michal Huptych, Arnost Komarek, Ondrej Franek, Stepan Havranek, Ales Linhart, Jan Belohlavek.
- Crit Care. 2022 Oct 27;26(1):330. doi: 10.1186/s13054-022-04199-3. PMID: 36303227; PMCID: PMC9608889.