La insuficiencia cardiaca (IC) se ha clasificado históricamente según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE), con aparición en los últimos años del térmico IC con fracción de eyección levemente reducida (IC-FElr) para aquellos pacientes con FE entre 40-49%. Este grupo a menudo ha sido excluido de ensayos clínicos, muchas veces con un gap en la evidencia y con necesidad de un mayor conocimiento de las características subyacentes, la fisiopatología y el diagnóstico.
Se presenta un estudio prospectivo y longitudinal de 300 pacientes con diagnóstico clínico de IC-FElr asumida no isquémica (sin síntomas de angina, antecedentes de infarto de miocardio o revascularización coronaria), a los que se realizó RMC para conocer la prevalencia de cardiopatía isquémica oculta y las características tisulares en comparación con la insuficiencia cardiaca con FE conservada (IC-FEc) y reducida (IC-FEr).
Se excluyó a aquellos pacientes con miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis, cardiopatía congénita, insuficiencia renal avanzada o contraindicación para realización de resonancia magnética cardiaca (RMC).
Los pacientes fueron evaluados clínicamente y con RMC, incluyendo mapas T1 nativo y poscontraste para estimación del volumen extracelular (VEC), realce tardío de gadolinio y estudio de perfusión miocárdica en reposo e hiperemia máxima.
De los 273 pacientes en el análisis final, 93 pacientes (34%) se categorizaron como IC-FElr, 46 (17%) fueron recategorizados como IC-FEc y 134 (49%) como IC-FEr. Diecinueve de los pacientes con IC-FElr (20%) presentaban datos de cardiopatía isquémica oculta. La fibrosis difusa y la perfusión miocárdica durante la hiperemia fueron similares en los grupos con IC-FElr e IC-FEc, pero el grupo de IC-FElr mostró un T1 nativo significativamente más bajo (1311 ± 32 frente a 1340 ± 45 ms; p < 0,001), VEC (24,6 ± 3,2 frente a 26,3 ± 3,1%; p < 0,001) y una reserva de perfusión miocárdica más alta (2,75 ± 0,84 frente a 2,28 ± 0,84; p < 0,001) en comparación con el grupo de IC-FEr.
Estos datos apoyan que los pacientes con IC-FElr comparten la mayoría de las características fenotípicas con IC-FEc, incluido el grado de disfunción microvascular y fibrosis, pero tienen una alta prevalencia de cardiopatía isquémica oculta, similar a la IC-FEr.
Comentario
La IC-FElr, como se comenta en el artículo, es un grupo frecuentemente excluido o unificado con la IC-FEc en los ensayos clínicos, existiendo escasa evidencia sobre algunas opciones terapéuticas. No obstante, la clasificación actual de la IC en pacientes con FE entre 40 y 49% sugerida en las distintas guías de práctica clínica puede resultar inconsistente. Las guías ESC incluyen todos los pacientes en este rango como una única entidad con características propias, mientras que la AHA lo subdivide en dos categorías: IC con FE borderline e IC con FE recuperada (40-49% siendo previamente < 40%); siendo subgrupos en los que el tratamiento varía de forma significativa. El primero se comportaría de manera similar a la IC-FEc mientras que el segundo se beneficiaría de mantener los tratamientos óptimos para mantener esa FE recuperada.
A menudo es difícil realizar una distinción entre estos grupos, por lo que sería de gran utilidad disponer del apoyo de las técnicas de imagen, especialmente la RMC por su capacidad de caracterización tisular no invasiva, que puede ayudarnos en este sentido. Quizás, de cara a plantear las opciones terapéuticas en estos pacientes, debemos pensar en enfocar nuestro punto de vista a la importancia de conocer la etiología más que a guiarnos por la cifra de FE.
Este estudio muestra el importante rol que puede presentar la RMC en dicho escenario. En primer lugar, resulta sorprendente que permitiera “reclasificar” a los pacientes, previamente estudiados con ecocardiografía: de los 273 pacientes analizados, solo un tercio de ellos presentaba en la valoración por resonancia valores de FEVI en rango ligeramente reducido. Debemos tener en cuenta la superioridad en la estimación de volúmenes ventriculares de la RMC respecto a la ecocardiografía, su mayor reproducibilidad, especialmente en pacientes con limitada ventana acústica.
Además, en el grupo de IC-FEVIr se observó una importante prevalencia de cardiopatía isquémica oculta (hasta el 20%) mediante la presencia de realce tardío de gadolinio o defectos de perfusión, en pacientes sin antecedente isquémico conocido. La identificación de estos pacientes permitiría que se beneficien de tratamientos con potenciales implicaciones pronósticas.
Del mismo modo, se ha demostrado en varios estudios que la presencia de fibrosis tanto focal como difusa, a través esta última de la estimación del VEC elevado en la IC-FEc, se asocia con una peor evolución y pronóstico. En este estudio se observó que los valores en pacientes con IC-FElr son similares a aquellos con IC-FEc, por lo que probablemente tenga también relevancia en la valoración pronóstica de estos pacientes.
En definitiva, la RMC puede ser un gran aliado en la caracterización del fenotipo y etiología de los pacientes con FEVI ligeramente reducida. Conocer estos datos nos dará más información sobre el pronóstico y podría guiar en la instauración y titulación de tratamientos de los que potencialmente podrían beneficiarse estos pacientes.
Referencia
Cardiovascular magnetic resonance phenotyping of heart failure with mildly reduced ejection fraction
- Louise A. E. Brown, Ali Wahab, Eunice Ikongo, Chirstopher E. D. Saunderson, Nicholas Jex, Sharmaine Thirunavukarasu, Amrit Chowdhary, Arka Das, Thomas P. Craven, Eylem Levelt, Erica Dall’Armellina, Kristopher D. Knott, John P. Greenwood, James C. Moon, Hui Xue , Peter Kellman , Sven Plein, and Peter P. Swoboda.
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 24, Issue 1, January 2023, Pages 38–45.
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