Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) se infraprescriben en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de dos herramientas automáticas incorporadas en la historia clínica digital (HCD) frente a la asistencia clínica convencional en la prescripción de ARM en pacientes candidatos con IC-FEr.
El BETTER CARE-HF (Building Electronic Tools to Enhance and Reinforce Cardiovascular Recommendations for Heart Failure) fue un ensayo aleatorizado por grupos, pragmático, de tres ramas que comparó la eficacia de una alerta durante la consulta a tiempo real frente a un mensaje por mail de un listado con múltiples pacientes de forma diferida (entre visitas) frente a la atención clínica convencional en la prescripción de ARM. Se incluyeron pacientes adultos con IC-FEr, sin prescripción activa de ARM y sin contraindicación a la misma con seguimiento ambulatorio en un gran sistema de salud. Los pacientes se aleatorizaron por grupos según el cardiólogo (60 cardiólogos por rama). Se incluyeron 2.211 pacientes (alerta: 755, mensaje: 812, y asistencia clínica convencional (control): 644) con una edad media de 72,2 años, una FE media de 33%, predominantemente varones (71,4%) y blancos (68,9%). Se prescribieron ARM en el 29,6% de los pacientes en la rama de alerta, en el 15,6% en la de mensaje y en el 11,7% en el grupo control. La alerta dobló la prescripción de ARM comparado con el control (RR 2,53, intervalo de confianza del 95%: 1,77-3,62; p < 0,0001) y mejoró la prescripción de ARM comparado con el mensaje (RR 1,67, intervalo de confianza del 95%:1,21-2,29; p = 0,002). El número de pacientes necesarios para una nueva prescripción de ARM mediante alerta fue de 5,6.
En conclusión, una alerta incorporada en la HCD, automática y específica de paciente incrementó la prescripción comparada tanto con el mensaje como con la atención clínica convencional. Estos hallazgos resaltan el potencial de las herramientas incorporadas en la HCD para incrementar sustancialmente las prescripciones de terapias que aumentan la supervivencia en IC-FEr.
Comentario
A pesar de los beneficios probados de los ARM en reducción de morbimortalidad en pacientes con IC-FEr, su prescripción sigue siendo baja en esta entidad clínica. En este estudio demuestran que una alerta selectiva e individualizada incorporada en la HCD y activada durante la consulta, conllevó una prescripción de ARM más del doble a la asistencia convencional, con un número necesario de alertas para una prescripción de 5,6.
El mensaje automático para revisar varios pacientes entre las consultas fue también eficaz en la mejoría de la prescripción, pero menos que la alerta, siendo necesarios 25,6 mensajes para conseguir una nueva prescripción.
Este estudio pone de manifiesto la importancia del momento y la forma de actuación de estos sistemas de soporte a la decisión clínica (SSDC) e ilustra el tremendo potencial de su intervención para transformar la práctica clínica.
El gran resultado observado con esta herramienta (una mejoría absoluta de prescripción del 17%) frente a otros estudios realizados fue fruto de varios factores a tener en cuenta en la implantación y desarrollo de un SSDC: 1) elegir una sola medicación diana que además está infraprescrita y con alto impacto en morbimortalidad; 2) permitir una prescripción preseleccionada de ARM y de parámetros analíticos y su aparición en un lugar destacado de la historia del paciente; 3) elegir un grupo homogéneo de facultativos, en este caso fueron solo cardiólogos que suelen estar más implicados en el seguimiento e implementación de tratamiento de los pacientes con IC-FEr; 4) realizar un programa piloto y entrevistas con cardiólogos para adaptar esta herramienta a sus necesidades; 5) instruir en el uso de la herramienta antes de activar el sistema de alerta; 6) diseñar la alerta para reducir la carga cognitiva integrando datos a tiempo real de varias partes de la HCD en una sola localización.
Las principales ventajas de la alerta con respecto al mensaje fueron el momento y la apariencia. Dado que el paciente ya no estaba presente en la modalidad de mensaje, el facultativo estaba obligado a llamarlo o citarlo para explicar la nueva terapia prescrita. Esto no ocurría en la modalidad de alerta, que se generaba a tiempo real en el momento de la consulta. Probablemente la apariencia de la alerta tipo banner mejora la funcionalidad de la herramienta dada la posibilidad de prescripción preseleccionada y solicitud de parámetros analíticos de una forma rápida y ágil.
Si bien, el gran reto de los SSDC es su integración y funcionalidad con los distintos sistemas de HCD, estamos ante una herramienta con un potencial tremendo para mejorar la prescripción y, por tanto, reducir mortalidad y morbilidad.
Referencia
Cluster-Randomized Trial Comparing Ambulatory Decision Support Tools to Improve Heart Failure Care
- Mukhopadhyay A, Reynolds HR, Phillips LM, Nagler AR, King WC, Szerencsy A, Saxena A, Aminian R, Klapheke N, Horwitz LI, Katz SD, Blecker S.
- Journal of the American College of Cardiology (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.005.
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