El objetivo de los autores fue evaluar si el mapeo paramétrico y el análisis de la deformación miocárdica con resonancia magnética cardiaca (RMC) pueden mejorar la estratificación de riesgo para arritmias ventriculares y muerte súbita (MS) en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MCD).
Para ello realizaron un análisis secundario de un registro prospectivo unicéntrico (NCT02326324, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02326324), que incluyó 703 pacientes con MCD incluidos de forma consecutiva, y entre ellos 618 en los cuales se disponía del volumen extracelular (VEC).
El endpoint primario combinado u objetivo principal combinado fueron la necesidad de terapias adecuadas del desfibrilador automático implantable (DAI), desarrollo de taquicardia ventricular sostenida, parada cardiaca reanimada y MS. Durante una mediana de seguimiento de 21 meses, 14 pacientes (2%) experimentaron el endpoint primario. El T1 nativo no se asoció con el endpoint primario. El strain longitudinal global (SLG) del ventrículo izquierdo no mostró asociación significativa después del ajuste por fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Entre los pacientes con VEC disponible, 11 (2%) alcanzaron el endpoint primario. El VEC medio se asoció de forma significativa con el endpoint primario y el mejor punto de corte fue del 30%. Un VEC ≥ 30% fue el predictor independiente más fuerte del endpoint primario (hazard ratio 14,1; p = 0,01) después de un ajuste por realce tardío con gadolinio y FEVI. Un VEC ≥ 30% discriminó el riesgo arrítmico en los casos con realce tardío y aquellos con FEVI ≤ 35%. Un modelo clínico simple de estratificación de riesgo, basado en el realce tardío, FEVI ≤ 35% y VEC ≥ 30%, logró una excelente capacidad predictiva (C de Harrell 0,82) y reclasificó el riesgo del 32% de la población de estudio en comparación con la FEVI ≤ 35% de forma aislada.
Los autores concluyen que la evaluación integral con RMC en pacientes con MCD mostró que el VEC era el único parámetro con un valor predictivo independiente y fuerte para arritmias ventricular y MS, además del realce tardío y la FEVI. Un modelo de estratificación de riesgo basado en la presencia de realce, un valor de FEVI ≤ 35% y un VEC ≥ 30% logró una excelente capacidad predictiva para el desarrollo de arritmias ventriculares y MS.
Comentario
La estratificación de riesgo en la MCD de etiología no isquémica continúa siendo complejo y la ausencia a menudo de predictores robustos que nos permitan identificar a los pacientes de alto riesgo arrítmico ha comprometido de forma reiterada los resultados de múltiples ensayos encaminados a demostrar la eficacia del implante DAI en prevención primaria en este escenario clínico. Se ha reportado la presencia de realce tardío con gadolinio como un predictor independiente del desarrollo de arritmias ventriculares y MS, incluso con una capacidad predictiva superior a la obtenida utilizando únicamente la FEVI con un valor de corte ≤ 35%. Las técnicas de mapeo paramétrico con RMC, y en concreto el mapeo T1, permiten identificar la presencia de fibrosis difusa y expansión del VEC, incluso en ausencia de fibrosis focal de reemplazo que se traduzca en la aparición de realce tardío de gadolinio. Algunos datos publicados han sugerido también que el análisis de la deformación miocárdica mediante la estimación del SLG con RMC podría ayudar también a encontrar un nuevo parámetro predictor y valor de corte. Los autores han tratado de valorar si el valor de T1 nativo, el VEC y el SLG proporcionan efectivamente un valor pronóstico adicional para la estratificación del riesgo arrítmico en la MCD.
El estudio es un análisis secundario no especificado previamente de pacientes con MCD incluidos en un registro longitudinal y prospectivo realizado en el University Hospital of South Manchester. Se incluyeron pacientes consecutivos con disfunción sistólica en ausencia de enfermedad coronaria significativa o condiciones de carga anormales. Se obtuvo una población de estudio de 703 pacientes con valores de T1 nativo y SLG y 618 pacientes con valores de T1 pre y poscontraste además de cifras de hematocrito obtenidas en la fecha del estudio que permitieran la estimación del VEC. El 42% de los pacientes tenían realce tardío y estos pacientes tenían mayor volumen ventricular, menor FEVI, menor valor de SLG, T1 nativo más prolongado y mayor VEC. Durante un seguimiento medio de 21 meses se produjeron 14 eventos arrítmicos en pacientes sin antecedentes de arritmias ventriculares o muerte súbita, y la mejor combinación de factores predictivos para estos eventos fue una FEVI ≤ 35% y un VEC ≥ 30%. Un VEC ≥ 30% mostró además una sensibilidad del 91% y una especificidad del 70% para la predicción de eventos arrítmicos. La adición de este parámetro al modelo predictivo mejoró la capacidad predictiva del modelo respecto a la estimación únicamente con una FEVI ≤ 35% y la presencia de realce. Además, una FEVI ≤ 35% no aportó información adicional en pacientes sin realce o con un VEC < 30%.
De este modo, el modelo de estratificación de riesgo que incluyó los tres parámetros (FEVI, VEC y realce) permitió identificar tres grupos de pacientes:
- Bajo riesgo (tasa media anual de eventos del 0,2%): incluyó a los 503 pacientes (83 %) que no tenían realce y/o un VEC < 30%, independientemente de la FEVI.
- Riesgo intermedio (tasa media anual de eventos del 2%): incluyó a los 57 pacientes (9 %) que tenían realce y VEC ≥ 30 % pero FEVI > 35%.
- Alto riesgo (tasa media anual de eventos del 7,5%): incluyó a los pacientes con realce tardío, VEC ≥ 30% y FEVI ≤ 35% (49 pacientes, 8% de la cohorte).
Hubo además una tendencia lineal significativa para un incremento del riesgo del endpoint primario en las tres categorías de riesgo identificadas (p < 0,001). En el análisis ROC, el mejor punto de corte para la predicción de eventos fue el riesgo ≥ intermedio, con una sensibilidad del 82%, una especificidad del 84%, un valor predictivo negativo del 99,6% y un área bajo la curva de 0,83.
Cabe destacar que este modelo de estratificación del riesgo aplicado por los autores permitió reclasificar el riesgo arrítmico del 32% de los pacientes de la cohorte. Entre los pacientes con FEVI ≤ 35%, que serían considerados actualmente de alto riesgo, 134 (71%) fueron reclasificados como de bajo riesgo. Y, al contrario, entre los pacientes con FEVI > 35%, actualmente considerados de bajo riesgo, 50 (12%) fueron reclasificados a riesgo intermedio.
Respecto a la valoración del SLG como predictor arrítmico, los resultados no fueron significativos una vez corregidos por los valores de FEVI. Además, los valores de VEC fue menos susceptibles de variación entre distintas casas comerciales y distintos campos magnéticos.
Cabe citar y discutir algunas limitaciones del estudio, en primer lugar, las derivadas del propio diseño, al tratarse de un estudio observacional y unicéntrico. El tiempo de seguimiento podría considerarse relativamente corto, y especialmente la tasa de eventos es relativamente baja, si bien se trata de una cohorte con un fenotipo no excesivamente grave en general y con una terapia médica óptima en su mayoría. Esta baja tasa de eventos limitó el análisis en profundidad de otros aspectos relacionados con el realce, como su distribución respecto al número de segmentos afectados. Además, y al igual que en otros estudios con RMC, nos encontramos con la limitación de la ausencia de un consenso sobre la metodología a la hora de analizar la extensión del realce tardío. Aunque no está claro si la cuantificación de la extensión del realce respecto a la mera observación de su presencia o ausencia puede tener un valor añadido en cuanto a la estratificación pronóstica, parece lógico pensar que, a mayor extensión de fibrosis, mayor se esperaría que fuera el riesgo de eventos. La estandarización del método de cuantificación en este y otros escenarios clínicos podría ser de gran ayuda para aclarar este punto y para la identificación de nuevos puntos de corte con valor pronóstico. Ahondando en los aspectos técnicos, el estudio de RMC se realizó con equipos de 1,5 o 3 T, lo que obligó a expresar los tiempos T1 como la diferencia entre el valor T1 medio observado y los valores normales estimados para cada equipo, al ser un parámetro que se ve afectado por la potencia del campo magnético. Además, y desde un punto de vista más clínico, en el contexto de la MCD sería sin duda de gran ayuda disponer del genotipo de los pacientes, que no conocíamos en este estudio. La presencia de variantes patogénicas en algunos genes como LMNA ha sido ya incorporada a los algoritmos de riesgo en las recientes guías para el manejo de arritmias ventriculares de la ESC, y la evidencia publicada sugiere que el genotipo será fundamental en futuros estudios que puedan establecer distintas cohortes en función de las variantes genéticas encontradas y profundizar en el estudio del riesgo arrítmico de estas. Sin embargo, estas limitaciones no impidieron detectar una asociación fuerte e independiente entre el VEC y el desarrollo de eventos arrítmicos en el estudio.
Los parámetros para la estratificación de riesgo propuestos por los autores parecen identificar tres categorías de riesgo (bajo, intermedio y alto) con una excelente capacidad predictiva. Este modelo permitió identificar a un gran grupo de pacientes (83% de la población total del estudio) con un riesgo arrítmico muy bajo, lo que nos invita a cuestionar el beneficio potencial del DAI en prevención primaria en MCD basado únicamente en un valor de FEVI ≤ 35%. Según este modelo, el riesgo arrítmico se concentra esencialmente en los pacientes con fibrosis tanto focal como difusa (realce tardío y expansión del VEC ≥ 30%) y, en estos casos, la FEVI mostró su utilidad para mejorar aún más la estratificación de riesgo. El subgrupo de pacientes con riesgo intermedio parece que debería ser el foco de futuros estudios que permitan identificar a aquellos con mayor riesgo que puedan beneficiarse del implante de DAI en prevención primaria.
Referencia
- Di Marco A, Brown PF, Bradley J, Nucifora G, Anguera I, Miller CA, Schmitt M.
- Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023 Mar 21;24(4):512-521.
