La evidencia disponible sobre el uso de la imagen intracoronaria, ecografía intracoronaria (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) tras el intervencionismo coronario (ICP) de lesiones coronarias complejas, comparada con el ICP guiado únicamente por angiografía es limitada.
Se trata de un ensayo prospectivo, multicéntrico y abierto desarrollado en 20 centros de Corea del Sur. La aleatorización asignó a los pacientes en una proporción de 2:1 a someterse a ICP guiada por imagen intravascular frente a guiada por angiografía. En el grupo de imagen intracoronaria, la elección entre IVUS u OCT quedó a discreción de los operadores.
El objetivo primario de este estudio fue fallo del vaso tratado, que se definió como el evento combinado de muerte cardiaca, infarto en relación con el vaso intervenido o revascularización guiada por clínica en relación con la isquemia del vaso diana. El análisis se realizó por intención a tratar. Los objetivos secundarios incluyeron el análisis individual de los eventos que componen el objetivo primario, así como aspectos de seguridad como la muerte de cualquier causa, trombosis definitiva del stent y nefropatía inducida por contraste.
Se incluyeron un total de 1.639 pacientes, aleatorizándose 1.092 a ICP guiada por imagen intracoronaria y 547 a revascularización guiada por angiografía. La mediana de seguimiento fue de 2,1 años (rango intercuartílico 1,4 a 3,0), ocurriendo algún evento del objetivo combinado en 76 pacientes (incidencia acumulada [IA] 7,7 %) en el grupo de imagen y en 60 pacientes (IA 12,3%) en el grupo de angiografía (hazard ratio [HR]: 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45-0,89; p = 0,008). La muerte de origen cardiaco sucedió en 16 pacientes (IA 1,7%) en el grupo de imagen y en 17 pacientes (IA 3,8%) en el grupo de angiografía. El infarto de miocardio relacionado con el vaso diana ocurrió en 38 (IA 3,7%) y 30 (IA 5,6%), respectivamente; y la revascularización del vaso diana promovida por clínica en 32 (IA 3,4%) y 25 (IA 5,5%), respectivamente. No se encontraron diferencias entre los grupos en la ocurrencia de eventos de seguridad relacionadas con el procedimiento.
Los autores concluyeron que la revascularización coronaria de lesiones complejas guiada por imagen intracoronaria condujo a un menor riesgo en un objetivo combinado de muerte por causas cardiacas, infarto relacionado con el vaso diana o revascularización del vaso objetivo impulsado por cambios clínicos, frente a ICP guiada por angiografía.
Comentario
El intervencionismo coronario complejo, conocido en el ámbito de la hemodinámica como CHIP, presenta unos resultados clínicos inferiores al intervencionismo coronario no CHIP. La mejora de los resultados pasa por, además de la adquisición de habilidades de los operadores, por las mejoras técnicas en el material y la caracterización de las lesiones, donde adquieren vital importancia las herramientas de diagnóstico intracoronario: IVUS y OCT. Existe evidencia sobre el uso de IVUS y la menor incidencia de eventos clínicos mayores cardiovasculares (CTO-IVUS, HOME-DES-IVUS, IVUS-XPL, ULTIMATE); sin embargo, limitaciones en el diseño (pequeño tamaño muestral, seguimiento de escasa duración o inclusión muy restrictiva de determinadas lesiones) no han permitido que las recomendaciones en las guías de práctica clínica adquieran el mayor grado de evidencia. Es por esto, que se diseñó el estudio aleatorizado entre la revascularización de pacientes con lesiones coronarias complejas guiado por imagen intracoronaria frente a únicamente por angiografía.
El estudio, que permitía la elección de la herramienta de diagnóstico intracoronario al cardiólogo intervencionista una vez el paciente era aleatorizado a esta rama de intervención, describe un 74,5% de pacientes en los que se empleó IVUS y 25,5% OCT. En la evaluación del objetivo primario, se objetiva un beneficio significativo del empleo de imagen intravascular frente al uso único de la angiografía para guiar la ICP: ocurrencia de evento combinado 7,7% frente al 12,3% (HR 0,64; IC 95%: 0,45-0,89; p = 0,008). Si se analiza por estrategia de imagen intracoronaria: la revascularización guiada por IVUS presentó una IA del combinado primario de 8,0% frente al 12,3% (HR 0,66; IC 95%: 0,46-0,95; p = 0,025). En la comparación de OCT frente a angiografía: 5,8% frente al 12,3% (HR 0,47; IC 95%: 0,27-0,83; p = 0,010).
Se trata de un estudio ambicioso con una n considerable (1.639 pacientes). Se incluyeron pacientes con lesiones coronarias complejas definidas como: lesiones en bifurcación (Medina 1,1,1/1,0,1/0,1,1) con rama lateral de tamaño igual o superior a 2,5 mm, oclusión total crónica, tronco coronario no protegido, enfermedad multivaso, reestenosis intrastent, calcificación grave, lesiones ostiales y lesiones largas, donde se implantara stent de tamaño igual o superior a 38 mm. Este último punto supone uno de los puntos más discutibles del estudio. Si bien los criterios de ICP compleja se detallan uno a uno y varios pueden coexistir en una misma coronaria, llama la atención que el criterio de CHIP más frecuente, representando un 54,8% de pacientes, sea lesión larga.
Si se analizan los eventos que definen el objetivo primario, cerca de un tercio de los eventos ocurridos son infartos periprocedimiento. En un estudio que pretende obtener resultados duros de seguimiento, este aspecto hay que tenerlo en cuenta a la hora de analizar el beneficio neto de la intervención.
Otra de las limitaciones del estudio, que incluyó pacientes entre mayo de 2018 y mayo de 2021, a pesar de que se llevó a cabo en 20 centros, fue que más del 50% de los pacientes aleatorizados provenían de un único laboratorio de Corea del Sur.
Por último, cabe señalar que en un estudio con uso de imagen intracoronaria con objetivo de mejorar los resultados clínicos a largo plazo en base al intervencionismo complejo (el tratamiento médico de base era similar en ambos grupos), llama la atención que la optimización del stent en aquellos aleatorizados a la rama de imagen se alcance en el 45,4% de los casos y no se haga hincapié en explicar el porqué.
En base a los resultados del estudio y, a pesar de que se necesitan más estudios que permitan elevar el grado de evidencia del uso de imagen intracoronaria a clase I, se puede concluir que el uso de la imagen intracoronaria mejora, no solo los resultados angiográficos, sino los resultados clínicos de los pacientes en el seguimiento, otorgando un valor de coste-efectividad (el mayor gasto en el procedimiento estaría justificado por mejores resultados a largo plazo) y de incremento de tiempo en el intervencionismo (que en un laboratorio con personal entrenado no demoraría más allá de 5-10 minutos el procedimiento).
Referencia
Intravascular imaging-guided or angiography-guided complex PCI
- Lee JM, Choi KH, Song YB, Lee JY, Lee SJ, Lee SY, Kim SM, Yun KH, Cho JY, Kim CJ, Ahn HS, Nam CW, Yoon HJ, Park YH, Lee WS, Jeong JO, Song PS, Doh JH, Jo SH, Yoon CH, Kang MG, Koh JS, Lee KY, Lim YH, Cho YH, Cho JM, Jang WJ, Chun KJ, Hong D, Park TK, Yang JH, Choi SH, Gwon HC, Hahn JY.
- N Engl J Med. 2023 Mar 5. doi: 10.1056/NEJMoa2216607. Epub ahead of print. PMID: 36876735.
