El ensayo HOST-IDEA es un estudio aleatorizado y abierto que se desarrolló en 37 centros de Corea del Sur entre enero 2016 y mayo 2021. En él se incluyeron 2013 pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stent recubiertos de sirolimus con polímero biodegradable (Orsiro) y libre de polímero (Coroflex ISAR). Un poco menos de la mitad presentaba cardiopatía isquémica estable, alrededor de un tercio tenía angina inestable y el resto infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST); se excluyeron los pacientes con IAMCEST. La longitud total del stent fue de 29,2 mm y los pacientes recibieron en promedio 1,6 stents.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 3-6 meses de doble terapia antiagregante (TAPD) seguidos de una terapia antiplaquetaria única a elección de su médico (n = 1.002) o 12 meses de TAPD (n = 1.011). La aspirina más clopidogrel fue, con mucho, la combinación de TAPD más común, con alrededor del 89% de todos los pacientes que recibieron esta combinación, pero se usaron ticagrelor y prasugrel en lugar de clopidogrel en el 8,5% y el 2,4% de los pacientes, respectivamente.
El resultado primario de eventos netos clínicos (NACE) que consta de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización del vaso diana clínicamente impulsada, trombosis del stent y sangrado BARC 3 o 5 fue similar a los 12 meses entre los grupos de TAPD a corto y largo plazo, alcanzando el umbral para no inferioridad (3,7% frente al 4,1%; hazard ratio [HR] 0,93; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,60-1,45; p < 0,001). Del mismo modo, no hubo diferencias entre ninguno de los criterios de valoración secundarios individuales, incluido el resultado compuesto de muerte por todas las causas, cualquier IM, cualquier revascularización o accidente cerebrovascular (6,0% frente al 6,9%; HR 0,88; IC 95%: 0,62-1,24), así como sangrado mayor (BARC 3 o 5; 1,5% frente al 1,9%; HR 0,82; IC 95%: 0,41-1,61) o sangrado menor (BARC 2; 3,7% frente al 5,0%; HR 0,75; IC 95%: 0,49)-1,15).
Los resultados fueron consistentes a través de todos los análisis de subgrupos preespecificados, análisis por protocolo y entre aquellos que solo tomaron clopidogrel o solo inhibidores de P2Y12 más potentes.
Comentario
Actualmente, en la guía ESC 2020 de manejo del SCASEST se insiste en que para la toma de decisiones sobre cuál es la terapia antiagregante más adecuada se deben tener en cuenta los riesgos isquémicos y hemorrágicos del paciente, la presentación clínica, comorbilidades, la medicación previa (anticoagulantes orales) y los aspectos propios del procedimiento. Recomendándose de forma genérica 12 meses de TAPD independientemente del stent utilizado, excepto en pacientes de alto riesgo hemorrágico en los que se recomiendan terapias más cortas o modificaciones en el tratamiento.
Tras valorar el planteamiento del estudio, lo que esperas encontrar es que el uso de stents de última generación ofrecieran superioridad en términos de sangrado con TAPD más cortas; sin embargo, esto no ocurre. De hecho, lo que nos encontramos son tasas de sangrado y eventos globales extremadamente bajos, en relación con lo previsto por los investigadores, manifestando que el estudio quizás no disponga de la suficiente potencia estadística para valorar superioridad y apenas para valorar no inferioridad.
Al ser un estudio abierto, y dejar la decisión sobre que terapia antiagregante usar a cada prescriptor, se pueden introducir sesgos de selección. Esto se observa en que divergen de las recomendaciones de la ESC al usar como opción mayoritaria el clopidogrel como segundo antiagregante, pero son consecuentes a los buenos resultados obtenidos por el mismo grupo en el ensayo HOST-EXAM en el que el clopidogrel demostró en su población un excelente equilibrio isquémico/hemorrágico. Por otro lado, tampoco se aclaró qué fármaco usar en monoterapia tras suspender el segundo antiagregante, aunque en términos de resultados globales no produjo ninguna diferencia significativa en la tasa de sangrado, esto se contrapone a la idea de “menos potencia o tiempo de TAPD es mejor”. Este hecho particular quizás se justifique porque la población mayoritaria del estudio es asiática (Corea del Sur), y presentan una mayor prevalencia de resistencia al clopidogrel asociado a modificaciones en los alelos que codifican la enzima CYP2C19.
En resumen, incluso con todos los estudios actuales sobre TAPD, es extremadamente complejo decidir qué tipo de combinación usar, qué antiagregante suspender y durante cuánto tiempo mantenerla tras ICP. Sin embargo, este estudio sí nos ofrece la idea de que el uso de stent de última generación con struts ultrafinos es seguro, y no presenta diferencias significativas a la hora de acortar la TAPD en términos de NACE. Para la generalización de sus resultados se precisaría de una mayor muestra y más heterogénea que incluyera todo tipo de poblaciones.
Referencia
- Jung-Kyu Han, Doyeon Hwang, Seokhun Yang, Sang-Hyeon Park, Jeehoon Kang, Han-Mo Yang, Kyung Woo Park, Hyun-Jae Kang, Bon-Kwon Koo, Seung-Ho Hur, Weon Kim, Seok Yeon Kim, Sang-Hyun Park, Seung Hwan Han, Sang-Hyun Kim, Sanghoon Shin, Yong Hoon Kim, Kyungil Park, Namho Lee, Seung Jin Lee, Jin Won Kim, Hyo-Soo Kim.
- doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064264. Circulation. 2023;0
