La fibrilación auricular (FA) persistente se ha asociado clásicamente a un incrementado riesgo tromboembólico y de insuficiencia cardiaca. Este estudio analiza si la ablación precoz en pacientes con FA paroxística es capaz de modificar el mecanismo fisiopatológico de la arritmia, evitar su progresión y por consiguiente el pronóstico cardiovascular.
Los pacientes procedentes del ensayo clínico EARLY-AF fueron aleatorizados a crioablación (CB) (n = 154) frente a inicio de fármacos antiarrítmicos (FAA) (n = 149) como estrategia inicial de control de ritmo. A todos los pacientes se les colocó un Holter insertable tras la inclusión en el estudio y la toma previa de antiarrítmicos clase I o clase III fue considerada un criterio de exclusión. El objetivo primario del estudio fue la detección de un primer episodio de FA persistente tras el periodo blanking. La FA persistente fue definida como aquel episodio de FA con una duración superior a 7 días o entre 2 y 7 días pero que precise de cardioversión para su finalización. Tras 36 meses de seguimiento, 3 pacientes (1,9%) del grupo CB tuvieron un primer episodio de FA persistente comparado con 11 pacientes (7,4%) del grupo FAA [HR 0,25; IC 95%: 0,09-0,70]. Como objetivos secundarios del estudio, se evidenció que el grupo CB también presentó una menor tasa de recurrencia arrítmica, definida como cualquier episodio de arritmia auricular de más de 30 segundos de duración (56,5% grupo CB frente al 77,2% grupo FAA; HR 0,51; IC 95%: 0,38-0,67); menor carga de FA (mediana de carga arrítmica 0,00% frente al 0,24%, respectivamente), menor tasa de hospitalización (5,2% grupo CB frente al 16,2% grupo FAA), menor número de pacientes sintomáticos al final del estudio (4,8% grupo CB frente al 17,1% grupo FAA) y una mejor puntuación en diversos cuestionarios sobre calidad de vida (AFEQT y EQ-5D). Respecto a eventos adversos graves, estos fueron superiores en el grupo FAA (4,5% grupo CB frente al 10,1% grupo FAA).
Los investigadores concluyeron que la CB como estrategia inicial de control de ritmo está asociada a una menor incidencia de FA persistente y una menor recurrencia arrítmica en el seguimiento a tres años de pacientes con FA paroxística frente al tratamiento farmacológico antiarrítmico.
Comentario
La progresión anual hacia formas persistentes de FA se observa entre un 8 y un 15% de los pacientes con FA paroxística y se asocia a un aumento en la incidencia de tromboembolismo, insuficiencia cardiaca y aumento de la utilización de los recursos sanitarios. Este último punto es especialmente importante ya que del 1-2,5% del gasto sanitario anual se destina al tratamiento de esta arritmia, y con una previsión de incremento para los próximos años debido a la mayor longevidad de la población.
A lo largo de los años hemos ido conociendo los mecanismos fisiopatológicos de la FA en su forma paroxística, que se origina por disparos rápidos y sostenidos procedentes de las venas pulmonares y se mantiene por la desorganización secundaria en ondas fibrilatorias o por inducción de circuitos de microrrentrada en la aurícula izquierda alrededor de los ostiums de las venas pulmonares. Estas repetitivas descargas eléctricas generan una respuesta maladaptativa induciendo a cambios iónicos, eléctricos, contráctiles y finalmente estructurales que promueven la perpetuación y el mantenimiento de la arritmia y la progresión hacia su forma persistente.
Este estudio es realmente interesante, ya que se asienta sobre la hipótesis de que la CB en estadios precoces puede modificar la historia natural de la FA y evitar su progresión. Gracias a la capacidad diferencial de este procedimiento de modificar los mecanismos previamente descritos, combinando el aislamiento eléctrico producido en las venas pulmonares (con supresión de los triggers), la modulación del sistema nervioso autónomo a través de la denervación vagal y la modificación del sustrato electroanatómico de la aurícula izquierda. Hallazgos imposibles de lograr con el empleo de FAA.
Se trata del primer estudio que analiza y consigue demostrar la superioridad de la CB sobre los FAA en la progresión de la FA como tratamiento de primera línea, en pacientes naive para estrategia de control de ritmo. Bien sustentado desde un punto de vista fisiopatológico, abre la posibilidad de proponer este tipo de terapia de entrada y con un bajo riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Con ello se demuestra, no únicamente su eficacia superior en la reducción de recurrencias, como se ha demostrado en multitud de estudios desde su aparición, sino como estrategia capaz de ser un modificador de la historia natural de la enfermedad. Aspecto especialmente interesante en aquellos pacientes jóvenes, con escasa comorbilidad y corta duración de evolución de la arritmia, en los que se les prevé una larga historia natural de la enfermedad y que probablemente son los que más se beneficien de un tratamiento efectivo y erradicador de la FA.
Mención especial al perfil de pacientes incluidos, con una baja puntuación CHAD2S2-VASc (puntuación media de 1 en ambos grupos), que como se explicó previamente, probablemente sean los candidatos ideales, pues a pesar de tener un riesgo tromboembólico bajo, la técnica de CB redujo la tasa de eventos isquémicos neurológicos a los 36 meses de seguimiento frente al empleo de FAA (0 pacientes en el grupo CB frente a 3 pacientes en el grupo FAA). Igualmente, se asoció a una mejoría en la calidad de vida, un mejor control de los síntomas y una menor incidencia de hospitalización, hallazgos particularmente relevantes dado el alto costo relacionado con el tratamiento de la FA.
La comparación con estudios previos alberga diferencias metodológicamente relevantes e importantes de destacar. Así, el ensayo clínico ATTEST, en el cual las conclusiones fueron similares mostrando una menor tasa de progresión de la FA tras ablación con radiofrecuencia, incluyó de pacientes refractarios a medicación antiarrítmica, sobrevalorando así el beneficio de la ablación.
Las principales limitaciones a destacar en el presente trabajo son, por un lado, el elevado número de entrecruzamientos al grupo CB a lo largo del periodo de seguimiento, hasta un total de 63 pacientes (42,4%) procedentes del grupo FAA; y por otro, la utilización exclusiva de CB como procedimiento percutáneo, que no permite hacer extrapolaciones a la radiofrecuencia u otro tipo de fuentes de energía.
En conclusión, se trata de un interesante estudio, metodológicamente muy acertado, que abre un nuevo paradigma para la ablación percutánea de la FA proponiéndola no solo como estrategia superior para reducir recurrencias frente a los FAA, sino como terapia capaz de modificar su progresión e historia natural de la enfermedad.
Referencia
Progression of atrial fibrillation after cryoablation or drug therapy
- J.G. Andrade, M.W. Deyell, L. Macle, G.A. Wells, M. Bennett, V. Essebag, J. Champagne, J.-F. Roux, D. Yung, A. Skanes, Y. Khaykin, C. Morillo, U. Jolly, P. Novak, E. Lockwood, G. Amit, P. Angaran, J. Sapp, S. Wardell, S. Lauck, J. Cadrin‑Tourigny, S. Kochhäuser, and A. Verma, for the EARLY-AF Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):105-116.
