Análisis descriptivo, prospectivo, estadounidense basado en los datos GWTG (Get with the Guidelines), promovido por la American Heart Association. Incluyeron a 4.787 pacientes de 231 hospitales participantes en el registro mayores de 18 años en un periodo de 2003 a 2017 con una parada intrahospitalaria documentada en los laboratorios de hemodinámica. Se excluyeron aquellos pacientes sin un primer ritmo inicial recogido y los hospitales que aportaron menos de cinco casos durante el periodo de reclutamiento.
Establecieron un endpoint primario consistente en la ratio de supervivencia al alta ajustado a riesgo (RASR) con variables demográficas (edad, sexo, raza), clínicas (ritmo inicial de parada, enfermedades estandarizadas, acciones médicas previas a la parada y comorbilidades).
Estadísticamente trabajaron con el RASR, valorando la dispersión de los datos a través de un cociente de media de OR (MOR) que les permite explicar las variables que expliquen los resultados. Además, usan un modelo de efectos fijos para las características de los pacientes y un modelo de efectos aleatorizados para los hospitales, eliminando las variables sin asociación. De esta forma, se generó un modelo final con las variables a estudiar ya seleccionadas. Posteriormente, los terciles se establecieron categorizando los hospitales comparándolos a través de la tasa de supervivencia ajustada con el MOR, con análisis de regresión posterior para obtener una medida de asociación cuantificable.
Descriptivamente, se produjeron de media 6 paradas en hemodinámica con una RASR del 36%. Clasificando los hospitales en grupo de terciles:
- En el tercil bajo una supervivencia inmediata al paro del 53%, a las 24 horas de 37% y la tasa de supervivencia al alta del 20%.
- En el tercil medio un 65%, 53% y 36% respectivamente.
- En el tercil alto 76%, 67% y 52% respectivamente.
Los hospitales de menor percentil tenían más pacientes de raza no blanca, más comórbidos y con más ritmo inicial no desfibrilable.
Analizando por ritmo de parada, el RASR era de un 55% general si era desfibrilable y de un 28% los no desfibrilables. Sin embargo, se mantenían las diferencias de mayor tasa de supervivencia en el grupo no desfibrilable si el hospital estaba en un percentil alto.
Con el MOR mostraron que a igualdad de características clínicas había una diferencia de supervivencia de hasta un 71% entre centros.
En el análisis de regresión pudieron demostrar que las variables clínicas como la edad, raza, ritmo no desfibrilable, necesidad de vasoactivos o ventilación mecánica, así como comorbilidades como accidente cerebrovascular previo, hipotensión, neoplasia avanzada, infarto agudo de miocardio o insuficiencia respiratoria favorecen la mortalidad.
Respecto a las características de los centros solo se demostró que aquellos con los percentiles más altos tenían más episodios de parada intrahospitalaria en hemodinámica (variabilidad de 4 a 6 anual); sin que el número de camas, zona geográfica o tipo de docencia ocasionase diferencias significativas.
Comentario
Aunque se habían publicado estudios en referencia a las paradas intrahospitalarias, normalmente se excluían las ocurridas en salas de procedimientos. Este es el primero que analiza factores clínicos, epidemiológicos y hospitalarios que puedan afectar a las tasas de supervivencia de las paradas intrahospitalarias en una sala de hemodinámica. Comparando, en otros registros se ha documentado una supervivencia en la parada intrahospitalaria entre el 17 y el 24%, menor que la del estudio comentado que se sitúa en el 36%.
En relación con el tipo de parada, el ritmo desfibrilable obtuvo una OR de 3,34, aunque ajustada con métodos de regresión bajaba a 1,44; mucho menor que otros estudios. Es sabido que el ritmo desfibrilable tiene mejor pronóstico y quizá el encontrar una diferencia menor sea debido a una atención más temprana en cualquier tipo de parada tal como destacan los autores.
La menor diferencia de supervivencia inmediata al paro, a las 24 horas y al alta probablemente traduzca que el éxito de la reanimación es dependiente de la identificación e inicio (más extendido intrahospitalariamente y en un medio como una sala de hemodinámica) mientras que los cuidados que requiere un paciente crítico son más dependientes de los recursos y la experiencia, por lo que las tasas de supervivencia variarán más entre centros.
Este artículo aborda una situación crítica poco frecuente, normalmente excluida dentro de las paradas intrahospitalarias y con unas tasas de supervivencia bajas; donde incluso en las propias guías de reanimación se hace referencia a la parada intrahospitalaria y no se menciona la ocurrida en la sala de hemodinámica.
Hay registros publicados1 de paradas intrahospitalarias (2019) con una etiología cardiaca del 60%, insuficiencia respiratoria del 40% y el 80% en ritmo no desfibrilable; haciendo hincapié en que el ritmo desfibrilable y el tiempo de parada son las variables que más impacto tienen en el pronóstico; sin mencionar localización de la parada a nivel intrahospitalario.
Previamente se había publicado2 otro registro del lugar de las paradas intrahospitalarias y su impacto; con un 59% de las paradas en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, al ser pacientes más graves, la supervivencia era mayor en las paradas en zonas de telemetrías no críticas, seguidas de las ocurridas en UCI y finalmente las no monitorizadas.
En 1997 se publicó un registro canadiense en pacientes sometidos a intervencionismo coronario con una incidencia del 1,3%; con una supervivencia a las 24 horas del 27% destacando en los procedimientos no programados, edad avanzada, shock cardiogénico y fenómeno de no reflow.
Más recientemente se publicó en 2022 otro registro comparativo3 entre las paradas en urgencias, en UCI y en hemodinámica, con un 38% de supervivencia, mayormente en ritmo desfibrilable y más jóvenes.
El artículo es interesante, pero el abordaje estadístico es complejo. La impresión es que intentan explicar las diferencias encontradas y la supervivencia/mortalidad de los diferentes hospitales con correcciones y ajustes pero no deja de ser un registro retrospectivo con multitud de variables, donde la valoración real de un paciente más comórbido respecto a otro o la atención y calidad de la propia parada, los protocolos establecidos en los hospitales participantes, la experiencia del personal y los recursos disponibles no son fácilmente cuantificables y no se han registrado.
En conclusión, la parada cardiaca en una sala de hemodinámica tiene una supervivencia media de un 36% siendo el ritmo desfibrilable y los hospitales con más frecuencia de eventos los factores que afectan a la tasa de supervivencia de forma significativa.
Las limitaciones del estudio son propias del diseño del estudio y las bases de datos; la limitación de datos importantes como el tipo de procedimiento, la calidad y organización de la atención de la parada y la probable exclusión de bradicardias extremas y asistolias breves resueltas. También hay que destacar el periodo de estudio, con una diferencia de 14 años, sin que se hayan analizado diferencias entre intervalos de tiempo.
En el editorial de Tomey MI. que acompaña al artículo se plantea realizar un registro más pormenorizado para determinar cuáles son los factores que puedan condicionar las diferencias existentes entre centros y unas tasas de supervivencia bajas.
Referencia
- Avnish Tripathi, Paul S Chan, Mazen S Albagdadi, Mohammad Saud Khan, Varunsiri Atti, Arti Saraswat, Glenn A Hirsch, Sammy Elmariah, Douglas E Drachman, Deepak L Bhatt; American Heart Association’s Get With the Guidelines Resuscitation Investigators.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Dec, 15 (24) 2463–2471.
Bibliografía
- Andersen LW, Holmberg MJ, Berg KM, Donnino MW, Granfeldt A. In-Hospital Cardiac Arrest: A Review. JAMA. 2019 Mar 26;321(12):1200-1210. doi: 10.1001/jama.2019.1696.
- Perman SM, Stanton E, Soar J, Berg RA, Donnino MW, Mikkelsen ME, Edelson DP, Churpek MM, Yang L, Merchant RM; American Heart Association's Get With the Guidelines®—Resuscitation (formerly the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation) Investigators. Location of In-Hospital Cardiac Arrest in the United States-Variability in Event Rate and Outcomes. J Am Heart Assoc. 2016 Sep 29;5(10).
- Elkaryoni A, Tran AT, Saad M, Darki A, Lopez JJ, Abbott JD, Chan PS; American Heart Association's Get With the Guidelines®-Resuscitation Investigators. Patient characteristics and survival outcomes of cardiac arrest in the cardiac catheterization laboratory: Insights from get with the Guidelines®-Resuscitation registry. Resuscitation. 2022 Aug 6.