La insuficiencia tricuspídea (IT) grave es una entidad asociada a una elevada morbimortalidad. El tratamiento disponible clásicamente ha sido escaso, limitado a fármacos diuréticos y a cirugía. Sin embargo, la cirugía de la IT aislada presenta generalmente una elevada mortalidad perioperatoria, y las evidencias sobre su efectividad a largo plazo son muy limitadas. En este contexto, emergió la técnica de la reparación transcatéter borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés) como potencial alternativa a la cirugía tricuspídea. El objetivo del ensayo TRILUMINATE fue evaluar la seguridad y efectividad de la TEER en pacientes sintomáticos con IT grave.
Para responder a esta pregunta, los autores diseñaron un ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico en el que los pacientes con IT grave se aleatorizaron a TEER realizada mediante el dispositivo TriClip (Abbott Structural Heart) o a tratamiento médico. Se consideraron elegibles para el estudio los pacientes con IT grave sintomática (clase funcional de la New York Heart Association II, III o IVa achacable a la propia IT), presión arterial pulmonar sistólica menor de 70 mmHg, estabilidad clínica de al menos 1 mes, sin otra valvulopatía con indicación quirúrgica, y con un riesgo quirúrgico intermedio o alto. Se definió un objetivo primario jerárquico que incluyó muerte por cualquier causa o cirugía sobre la válvula tricúspide; hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC); y mejora en la calidad de vida estimada como un incremente de al menos 15 puntos en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). El seguimiento realizado fue de un año. Además de esto, también se evaluó la seguridad del procedimiento y la severidad de la IT en el seguimiento.
Se incluyeron 350 pacientes, 175 por grupo. La edad media fue 78 años y el 54,9% fueron mujeres. La tasa de éxito de implante del dispositivo fue del 98,8% de pacientes aleatorizados a TEER. Los resultados para el evento combinado primario fueron favorables para el grupo TEER (win ratio 1,48, intervalo de confianza del 95%: 1,06-2,13; p 0,02). Desglosando entre los distintos componentes de este combinado, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de muerte o cirugía tricuspídea ni en la de ingreso por IC. El incremento de 15 puntos o más en el cuestionario de calidad de vida se observó en el 49.7% de pacientes del grupo TEER frente al 26,4% de pacientes del grupo control (odds ratio 2,76, intervalo de confianza del 95%: 1,69-4,49). En cuanto a la seguridad del procedimiento, no se produjo ninguna muerte intrahospitalaria tras el mismo. El 98,3% de los pacientes del grupo TEER se mostró libre de eventos mayores 30 días tras el procedimiento, pues solo se registraron 3 de ellos: una muerte de origen no cardiovascular y 2 casos de insuficiencia renal de novo. Respecto a la IT al año de seguimiento, fue de grado moderada o menor en el 89% de los pacientes del grupo TEER frente al 5% de los del grupo control.
En conclusión, el procedimiento de TEER sobre la válvula tricúspide en pacientes con IT grave sintomática se mostró seguro y tras un seguimiento de un año permitió una reducción sostenida del grado de IT y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, en comparación con el tratamiento médico.
Comentario
El ensayo clínico TRILUMINATE fue presentado el pasado mes de marzo en la última edición del congreso de la American College of Cardiology, siendo uno de los trabajos comunicados en dicha reunión que mayor expectación ha creado. No en vano, su diseño y sus objetivos se centran en aportar evidencias sobre la seguridad y eficacia de un procedimiento terapéutico de riesgo relativamente bajo (TEER sobre la válvula tricúspide) en una patología como es la IT aislada, sintomática y grave, en la que las herramientas terapéuticas actualmente disponibles —tratamiento diurético y cirugía valvular tricuspídea— por el momento no han demostrado de manera robusta su eficacia. Para enfocar las aportaciones del TRILUMINATE desde un punto de vista fundamentalmente clínico, vamos a analizar fundamentalmente la muestra incluida en el estudio y los resultados obtenidos.
Los criterios de inclusión fueron la presencia de IT grave con síntomas estables y presumiblemente secundarios a dicha IT —y por tanto con escasa comorbilidad—, con riesgo quirúrgico moderado o elevado —riesgo que se estimó de manera subjetiva por el equipo investigador—, con ausencia de estenosis tricuspídea y de hipertensión pulmonar avanzada, y con la evidencia ecocardiográfica de datos anatómicos favorables para la intervención. La factibilidad anatómica se definió, mediante ecocardiografía transesofágica, como la presencia de un gap entre las valvas menor a 10 mm en la zona del implante del clip, junto con la ausencia de los siguientes: cable de dispositivos en la zona de implante del clip, calcificación en el área de sujeción del clip, o anomalía de Ebstein. Resulta interesante conocer que, con estos criterios, para alcanzar el tamaño muestral propuesto de 350 pacientes se excluyeron hasta 795 pacientes por fallo de screening, lo cual confirma que un porcentaje importante de pacientes con IT significativa no se encuentran representados en este trabajo.
Otros datos de interés respecto a la muestra son la presencia de un elevado porcentaje de pacientes con IT masiva o torrencial (en torno al 70%), junto con un elevado grado de dilatación del ventrículo derecho (media de 50 mm para el diámetro telediastólico basal) y de disfunción ventricular derecha (tricuspid annular plane systolic excursion < 17 mm en el 50% de pacientes). Esto podría sugerir que los resultados obtenidos (tanto la mejoría de la calidad de vida como la ausencia de efecto en mortalidad e IC) deben aplicarse a pacientes con grado elevado de IT y de remodelado del ventrículo derecho. Si analizamos además la baja incidencia de mortalidad y de ingreso por IC desde la perspectiva de las características de la muestra, vemos que la mencionada incidencia reducida en ambos grupos de comparación nos señala una muestra de riesgo bajo. Los autores recogen en la sección de métodos una predicción de eventos al año de seguimiento (muerte-cirugía tricuspídea 15% y 20% respectivamente para el grupo TEER y el control; ingreso por IC 0,35 y 0,50 por paciente-año respectivamente para TEER y control) la cual parece completamente acorde con la evolución clínica descrita en muestras poco seleccionadas de pacientes con IT grave. La incidencia observada, sensiblemente menor (muerte-cirugía tricuspídea 9,4% y 10,6% respectivamente para TEER y control; ingreso por IC 0,21 y 0,17 por paciente-año respectivamente para TEER y control) señala una vez más a una muestra altamente seleccionada, no representativa de la población global con IT grave, aunque el análisis de las características basales del grupo no permite esclarecer con claridad cuáles son los determinantes de este buen pronóstico, siendo hipotetizado por los autores que un factor a tener en cuenta podría ser la ausencia de comorbilidad relevante asociada a la IT que ya se ha comentado.
Considero también reseñable la ausencia de datos que permitan analizar en profundidad la etiología de la IT de los pacientes (secundaria a valvulopatía, secundaria a disfunción ventricular izquierda, de origen atrial…) o el mecanismo fisiopatológico predominante de la IT (restricción, prolapso…). Numerosos trabajos previos han mostrado cómo la etiología principal de la IT determina su pronóstico. El mecanismo fisiopatológico también incide de manera directa en los resultados obtenidos tras la reparación mediante una técnica concreta como la TEER. Por todo ello, para afinar el perfil de pacientes que obtendrán mejor beneficio con este tipo de reparación serán necesarios posteriores análisis con información detallada de la etiología y el mecanismo fisiopatológico de la IT.
El primer aspecto destable de los resultados es el excelente desenlace a corto plazo que se ha asociado al procedimiento de TEER sobre la IT grave, con un 98,8% % de éxito en el implante, la ausencia de mortalidad intrahospitalaria tras la intervención, un 90% de pacientes con IT moderada o menor al mes de seguimiento y solo un 1,7% de complicaciones mayores al mes de seguimiento. Estos magníficos resultados se explican por la gran experiencia de los centros participantes en el estudio y posiblemente por la baja comorbilidad de la muestra.
En cuanto al objetivo primario, las diferencias a favor del grupo TEER se consiguieron a expensas de un evento blando, aunque no despreciable, como es la mejora en la calidad de vida. Si bien el valor de la escala KCCQ ha sido ampliamente validado en estudios previos, hay que considerar el diseño abierto de este ensayo, en el cual la ausencia de cegamiento para la intervención probablemente ha producido un sesgo de mejor autopercepción de la calidad de vida en los pacientes intervenidos en comparación con aquellos sometidos únicamente a tratamiento médico (efecto Hawthorne). A pesar de que los efectos en la reducción de la IT se mantuvieron tras el año de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en los otros componentes del objetivo primario: mortalidad total o cirugía tricuspídea, e ingreso por IC. Más aún, el análisis de las curvas de Kaplan Meier de supervivencia frente a ambos eventos muestra un marcado entrecruzamiento de ambos grupos, sin indicar por el momento una tendencia, aun no significativa, hacia un beneficio pronóstico en el grupo TEER. Ante esta ausencia de beneficio clínico en los objetivos duros al año, los autores comunican que se ha establecido un seguimiento total de 5 años tras el cual, si la reparación muestra suficiente durabilidad en el tiempo, sería esperable encontrar mejoría en el grupo TEER a pesar de la baja tasa de eventos.
En conclusión, el ensayo TRILUMINATE es un sólido primer paso en un camino que debe conducirnos a establecer de manera sólida las indicaciones de la reparación percutánea en la IT grave. A mi juicio, tras estos resultados la técnica sale reforzada al mostrar una gran seguridad periprocedimiento y unos excelentes resultados en términos de reducción de IT a un año —al menos en centros experimentados y en pacientes con un estado clínico no muy avanzado—, y una posible mejoría en la calidad de vida de los pacientes, aunque esta última observación debe ser tomada con cierta cautela. El seguimiento a largo plazo previsto, y los resultados de otros ensayos clínicos en marcha focalizados en la TEER tricuspídea (TRICI-HF y TRI-FR) seguirán aportando más luz para el adecuado manejo de la IT grave, pues es preciso aún aportar evidencia en la mejoría de los eventos clínicos duros y probablemente acotar el perfil clínico de pacientes con mayor beneficio esperable.
Referencia
Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation
- Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ, Singh G, Fam N, Kar S, Schwartz JG, Mehta S, Bae R, Sekaran N, Warner T, Makar M, Zorn G, Spinner EM, Trusty PM, Benza R, Jorde U, McCarthy P, Thourani V, Tang GHL, Hahn RT, Adams DH; TRILUMINATE Pivotal Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Mar 4. doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Epub ahead of print.
