La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es un tratamiento establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida (FEr) ≤ 35% y duración incrementada del QRS (≥ 130 ms) que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo (TMO), todo ello con intención de reducir morbimortalidad de forma significativa.
Alrededor de un 30% de los pacientes con TRC no responde de forma apropiada o incluso pudieran tener un deterioro después de la terapia. Aquellos pacientes con morfología de bloqueo completo rama izquierda del haz de His (BRI) en el electrocardiograma (ECG), son mejores respondedores a la TRC, en contraposición a los pacientes con ECG desfavorable (QRS ≥ 130 ms, pero sin BRI) en los que la respuesta a la TRC ocurre con menos frecuencia. Identificar aquellos pacientes con ECG desfavorable que se beneficiarían de la TRC sería de importancia clínica. La disincronía electromecánica (DEM) secundaria al retraso en la activación eléctrica del ventrículo izquierdo (VI), puede ser estudiada mediante ecocardiografía y estudio de la deformidad miocárdica (speckle-tracking strain).
En este estudio publicado en JACC Cardiovascular Imaging, con diseño observacional, retrospectivo, y unicéntrico, los autores evaluaron la relación entre los parámetros ecocardiográficos de DEM y la respuesta a la TRC. Se incluyeron un total de 551 pacientes que habían recibido TRC, de los cuales 121 pacientes tenían ECG con características desfavorables, definido como BRI atípico, bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BRD), o trastorno inespecífico de la conducción intraventricular. Para medir la DEM se evaluó la presencia de cuatro signos ecocardiográficos: el septal flash; el apical rocking; un subrogado del trabajo miocárdico (específicamente el global wasted work o GWW evalúa la perdida de energía debida a la contracción desorganizada de los distintos segmentos miocárdicos generada por la DEM) y los patrones de deformación del septo tipo 1 y 2 determinados mediante strain longitudinal del ventrículo izquierdo (patrón tipo 1: acortamiento con doble pico sistólico; tipo 2: pico precoz de acortamiento preeyectivo seguido de prolongación sistólica; tipo 3: acortamiento pseudonormal con pico de acortamiento sistólico tardío).
Los endpoints del estudio fueron la respuesta a la TRC (definido como la disminución relativa en el volumen telesistólico del VI ≥ 15% a los 9 meses de seguimiento desde el implante del dispositivo) y la hospitalización por IC o mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. Entre los 121 pacientes con ECG desfavorable, 68 (56%) fueron respondedores. En análisis multivariante el GWW ≥ 200 mmHg% (odds ratio ajustado [ORa] 4,17; intervalo de confianza [IC 95%]: 1,33-14,56; p = 0,0182) y los patrones de deformación de septo tipo 1 y 2 en el strain longitudinal (ORa 10,05; IC 95%: 2,82-43,97; p < 0,001) fueron asociados con respuesta a la TRC. Durante el seguimiento de 46 meses (rango IQ: 42-55 meses) la supervivencia libre de hospitalización por IC o muerte incrementó con el número de criterios positivos (87% para 2 criterios, 59% para 1 criterio y 27% para ningún criterio). La ausencia de cualquiera de los 2 criterios en pacientes con TRC y ECG desfavorable se asoció con un incremento considerable en el riesgo de muerte por todas las causas u hospitalización por IC, después de ajustar las variables por predictores establecidos (HRa 4,83; IC 95%: 1,84-12,68; p = 0,001).
Los autores del estudio concluyeron que en pacientes con IC-FEr a pesar de TMO y ECG desfavorable, la valoración de la DEM mediante ecocardiografía pudiera ayudar a seleccionar a aquellos que se beneficiarían de la TRC.
Comentario
Existe evidencia proveniente de estudios aleatorizados a favor del uso de la TRC en pacientes con QRS ancho y morfología de BRI, con beneficios en términos de mejoría de calidad de vida, de clase funcional y reducción de morbimortalidad. En el escenario de QRS ancho y ECG desfavorable el beneficio parece menor y en algunas publicaciones, neutro o con efecto deletéreo. En este estudio evidenciaron utilidad en la medición de parámetros ecocardiográficos de DEM para identificar aquellos pacientes provenientes de su corte que se beneficiaban de la TRC pese a tener ECG desfavorable. Identificaron un GWW ≥ 200 mmHg% y los patrones de deformación de septo tipo 1 y 2 en el strain longitudinal como factores independientes asociados a una respuesta positiva de la TRC, lo que se relacionó en su población con mejores resultados clínicos. Los pacientes que tenían ambos criterios tenían una supervivencia libre del evento combinado (hospitalización por IC o muerte) cercana al 90% a 46 meses de seguimiento. Sin embargo, en su corte los pacientes con 1 solo criterio o ningún criterio de DEM, este evento combinado se reducía de forma significativa (60% y 30% respectivamente), resaltando que el implante del TRC en estos últimos subgrupos debería hacerse balanceando otros aspectos como comorbilidad, expectativa de vida y factibilidad técnica. Y en caso de optarse por la TRC en ausencia de estos criterios, sería esencial un seguimiento estrecho del paciente evitando retrasar el uso de terapias avanzadas (asistencia ventricular o trasplante cardiaco) cuando estén indicadas, dado el mayor riesgo de peores resultados.
Las guías de práctica clínica no recomiendan en la actualidad la valoración de la disincronía electromecánica guiada por ecocardiografía para seleccionar pacientes candidatos a la TRC, estas recomendaciones se basan sobre todo en los resultados negativos del ensayo EchoCRT de NEJM, en el cual, aunque se estudiaba la DEM guiada por ecocardiograma (Doppler tisular y strain) se incluyeron pacientes con QRS estrecho (< 130 ms). Escenario diferente al analizado en este trabajo en el que los pacientes tenían ECG desfavorable con QRS ancho (> 130 ms). La DEM no ha sido estudiada previamente de forma específica en este subgrupo de pacientes, dato que resaltan los autores del trabajo.
Este estudio presenta claras limitaciones derivadas de su diseño observacional, de la ausencia de cegamiento y ausencia de aleatorización, en el que, aunque los ecocardiogramas fueron recogidos de forma prospectiva, todos los datos del seguimiento son retrospectivos. Fue realizado en un único centro, con una muestra limitada y realizado por ecocardiografistas especializados, lo que pudiera limitar los resultados en otros centros con menos experiencia, lo que hace necesaria de validación externa. El GWW no fue obtenido en todos los pacientes por problemas relacionados con la ecogenicidad y hoy en día una sola compañía (GE) tiene el equipo y el software para su realización. Para la medición de la tensión arterial no invasiva necesaria para el cálculo del trabajo miocárdico se utilizó en una única medición, pudiendo haber sesgos dependiendo del momento en el que se haya realizado la toma. Por todos estos motivos, no son generalizables sus resultados siendo necesarios estudios multicéntricos y aleatorizados para confirmar estos hallazgos.
Referencia
- Jeremy Layec, Marie Decroocq, Francois Delelis, Ludovic Appert, Yves Guyomar, Clémence Riolet, Hélène Dumortier, Amandine Mailliet, Christophe Tribouilloy, Sylvestre Maréchaux, Aymeric Menet.
- JAm Coll Cardiol Img. null2023, 0 (0). Article in Press. Epublished DOI: 10.1016/j.jcmg.2022.12.023.
