Los familiares de pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) suelen presentar un elevado riesgo para desarrollar dicha patología, lo que obliga a frecuentes reevaluaciones. Este trabajo, tras un seguimiento a 136 familiares, determina predictores de riesgo del desarrollo de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, aportando así claves para individualizar el seguimiento de los familiares no afectos.
Se diseñó en Países Bajos y se replicó posteriormente en Italia un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 136 familiares sanos de pacientes diagnosticados de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) que fueron sometidos seguimiento medio de 8,1 años. El objetivo fue determinar predictores de riesgo y evaluar la probabilidad de desarrollo de la enfermedad a lo largo del tiempo, para poder establecer el periodo adecuado entre las visitas médicas y valorar las pruebas necesarias a fin de realizar un diagnóstico temprano, así como optimizar recursos.
Los sujetos incluidos eran familiares de un paciente con MAVD plenamente diagnosticada (con o sin genética compatible) pero que no cumplían criterios de enfermedad según la TFC 2010. En los casos en los que el paciente índice presentaba una variante genética compatible, se incluyeron los familiares con la misma mutación o que aún no tenían estudio genético, pero eran de primer grado. Se excluyó a la población pediátrica. La muestra se dividió en sujetos sanos con posible MAVD (aquellos que sólo tenían genética positiva o predisposición familiar, 68%) y MAVD borderline (un criterio menor + genética positiva o predisposición familiar, 32%). En todos ellos se realizaron pruebas de imagen (ecocardiograma o RMN), ECG y Holter. Se recogieron las características basales, resultados de test genéticos y otras pruebas, si existían, como angiografías coronarias. Como eventos primarios se definieron el desarrollo de un nuevo criterio de MAVD o el diagnóstico definitivo de MAVD. Como eventos secundarios se evaluó la presencia de arritmias ventriculares sostenidas y la aparición de insuficiencia cardiaca.
La mayoría de los sujetos eran asintomáticos, con una edad media de 25,5 años (15,8-44,4 años) y, entre los sintomáticos, lo más frecuente fue encontrar palpitaciones (13%). La mutación más repetida fue en el gen PKP2 (52%). A destacar en cuanto a características basales era que aquellos con MAVD borderline eran significativamente mayores (37,1 frente a 22,7; p = 0,029) y con mayor frecuencia presentaban mutaciones probablemente patogénicas. (88% frente al 71%; p = 0,03). Es interesante que aquellos pacientes entre los 20-30 años presentaron una mayor probabilidad de eventos (hazard ratio 2,14; p = 0,02), así como la presencia de síntomas se asoció a mayor probabilidad de desarrollar MAVD (p = 0,014). Por lo tanto, la edad entre 20-30 años y la presencia se síntomas se presentan como predictores para el desarrollo de MAVD.
Se observó que el tiempo medio de desarrollo de un nuevo criterio de MAVD en un paciente no confirmado fue de 4,5 años en ambos grupos. Sin embargo, aquellos sujetos con MAVD borderline presentan un diagnóstico definitivo más precoz que los posibles (p < 0,01). Así pues, aunque es preciso individualizar en cada paciente, la probabilidad de encontrar un factor nuevo en sujetos borderline es similar a la de encontrarlo en pacientes posibles a los 5 años.
En este estudio ningún paciente sin diagnóstico de MAVD presentó fallo cardiaco ni TV, y la media de presentación en pacientes con diagnóstico definitivo fue de 7,7 años. Además, se observó que las alteraciones en ECG y Holter se presentaron significativamente antes que en las pruebas de imagen, lo que coloca al Holter y el ECG como las pruebas más rentables en estos pacientes. Curiosamente, no se observaron diferencias en cuanto a comportamiento de la enfermedad en relación con el genotipo, es decir, no se observa una mayor proporción de eventos ni desarrollo de enfermedad entre genotipos positivos y negativos.
Comentario
En el momento en que en una consulta de miocardiopatías familiares se descubre un caso nuevo de MAVD se procede al estudio de familiares dado el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita que conlleva su diagnóstico, que ocurre aproximadamente en un tercio de los familiares monitorizados. Además, la expresión clínica es muy variable incluso dentro de una misma familia. Por lo tanto, el mayor reto consiste en decidir cómo y cada cuánto tiempo hacer seguimiento de estos pacientes con probabilidad de desarrollar la enfermedad. Las guías actualmente recomiendan evaluaciones cada 1-3 años, pero falta por establecer factores específicos que aumenten o atenúen el riesgo y, por tanto, nos permitan dilatar o acortar los tiempos entre consultas. Se observa en el presente estudio que el riesgo anual en sujetos MAVD borderline (probabilidad a 1 años 13% [intervalo de confianza del 95%:10-18%]) es igual al de pacientes MAVD posible a los 5 años (probabilidad a 5 años: 11% [intervalo de confianza del 95%: 8-16%]). De este modo, según los datos obtenidos en estudio, se recomiendan revisiones anuales en pacientes con MAVD borderline y cada 5 años en posible MAVD, individualizando según casos, incidiendo especialmente en el grupo de edad 20-30 años y en pacientes sintomáticos.
Existen limitaciones, quizás la más interesante es la relación que se ha encontrado en estudios previos entre la MAVD y el ejercicio, punto que no se recoge en este trabajo y por lo que estas recomendaciones no deben ser llevadas a cabo en atletas. Tampoco ha sido posible detectar diferencias entre variantes genéticas.
En conclusión, este trabajo representa la primera aportación para obtener datos consistentes que permitan optimizar el seguimiento de los familiares inicialmente no enfermos de los pacientes con diagnóstico de MAVD. Son necesarios futuros estudios con muestras más numerosas de familiares de pacientes con MAVD. Estos trabajos aportarán un mayor poder estadístico para mejorar los modelos de estimación de riesgo de MAVD, ajustando por las características basales de los familiares.
Referencia
Individualized family screeninfor arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
- Muller SA, Gasperetti A, Bosman LP, Schmidt AF, Baas AF, Amin AS,Houweling AC, Wilde AAM, Compagnucci P, Targetti M, Casella M, Calò L, Tondo C, van der Harst, Folkert W Asselbergs, J Peter van Tintelen, Marish I F J Oerlemans, Anneline S J M Te Riele.
- J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;S0735-1097(23)05543-2.
