El presente estudio analiza el efecto de la sustitución valvular pulmonar (SVP) en pacientes adultos con tetralogía de Fallot reparada en la infancia (rToF).
Para ello se realizó un estudio de cohortes (SVP frente a no-SVP) basado en el registro multicéntrico INDICATOR (International Multicenter TOF Registry), elaborando un propensity score de factores predictivos de SVP que permitió el análisis ajustado de la cohorte completa (1.143 pacientes, 540 SVP frente a 603 no-SVP) y la creación de una neo-cohorte con características basales superponibles (524 pacientes, 262 SVP frente a 262 no-SVP).
El outcome primario fue el compuesto de mortalidad, muerte súbita cardiaca recuperada o taquicardia ventricular sostenida (TVS). El outcome secundario fue un compuesto de insuficiencia cardiaca (IC, NYHA III-IV), taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) o taquicardia supraventricular sostenida (TSV).
Con una mediana de seguimiento de 8 años, un 8% de los pacientes presentaron el outcome primario, encontrándose un efecto protector de la SVP (hazard ratio 0,41; p =< 0,01 en ambas cohortes). Otros factores predictivos del outcome primario en la cohorte global fueron la edad, el registro de TVNS, las arritmias auriculares, la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD), el propensity score y el implante previo de un conducto VD-AP.
El outcome secundario se presentó en un 15% de los pacientes, principalmente a expensas de TVNS (53% TVNS, 17% IC y 30% TSV). En este caso la SVP se asoció de forma no significativa con un aumento del riesgo (hazard ratio 1,39; p = 0,23 en la neo-cohorte; hazard ratio 1,2; p = 0,4 en la cohorte completa).
Por último, se realizó análisis de subgrupos en función de criterios de intervención proactivos o conservadores, definidos como insuficiencia pulmonar > 25% y dos o más de los siguientes (proactivo frente a conservador): VTDVDi > 160 frente a > 180 ml/m2; VTSVDi > 80 frente a > 95 ml/m2; FEVD < 47 frente a < 40%; FEVI < 55 frente a < 45% y QRS > 160 frente a > 180 ms; generando un grupo de pacientes sin cumplimiento de criterios, un grupo de manejo proactivo y un grupo de manejo conservador.
Si bien no se encontró interacción de estos subgrupos con el efecto de la SVP sobre el outcome primario, al explorar la incidencia acumulada de eventos en cada uno parece que los pacientes que no cumplían ninguno de los criterios no se beneficiaron de SVP (realizada hasta en un 30% de ellos), aunque este análisis es solo generador de hipótesis.
Comentario
La insuficiencia pulmonar es la lesión hemodinámica residual más frecuente en pacientes con tetralogía de Fallot, conduciendo a la dilatación y finalmente pérdida de fracción de eyección del ventrículo derecho (VD), lo que se relaciona con aumento de mortalidad tanto por muerte súbita como por insuficiencia cardiaca.
Por ello, la sustitución valvular pulmonar se ha establecido como principal abordaje terapéutico de estos pacientes, eliminando la sobrecarga de volumen del VD para minimizar el remodelado adverso e intentar mejorar el pronóstico. Si bien varios estudios han mostrado la eficacia de este planteamiento en términos de normalización de volúmenes ventriculares (con amplia discusión sobre el momento óptimo de intervención), su repercusión sobre outcomes duros como mortalidad o TVS no se había demostrado hasta ahora. Las implicaciones de la SVP, principalmente el aumento de riesgo de endocarditis, la realización de una nueva cirugía cardiaca y la inevitable disfunción protésica a medio plazo con necesidad de reintervencionismo periódico en población joven, hacían necesario demostrar que esta estrategia mejora el pronóstico de los pacientes, especialmente en aquellos asintomáticos.
Los principales retos metodológicos para demostrar este hecho han incluido el pequeño tamaño muestral de estudios unicéntricos, la ausencia de estudios aleatorizados y la escasez de eventos que, además, pueden ocurrir tras mucho tiempo de seguimiento, dificultando alcanzar la significación estadística. Por otra parte, la comparación retrospectiva ha penalizado la SVP sistemáticamente por sesgo de selección.
Mediante la creación del propensity score sobre un registro multicéntrico de más de mil pacientes, los autores consiguen por una parte minimizar los sesgos y por otro acumular una tasa de eventos suficiente para alcanzar significación, lo que no consiguieron en el análisis previo realizado en 2018.
Con ello, de la forma más parecida posible a un estudio aleatorizado, han demostrado que la SVP mejora los outcomes duros (con una hazard ratio muy significativa de 0,4) de acuerdo con lo que nos sugería la fisiopatología. Sin embargo, resulta llamativo que, sin significación, parezca aumentar el riesgo de TVNS, TSV e IC principalmente a expensas de TVNS, pudiendo estar en relación con la creación de nuevas escaras en la cirugía y el estrés asociado a los cambios hemodinámicos agudos. La relevancia pronóstica de dichas TVNS es otro aspecto a discutir: en el presente análisis parecen asociarse a mortalidad contradiciendo estudios previos.
El artículo propone además nuevos criterios tanto proactivos como conservadores para la SVP, incluyendo por una parte la duración del QRS y poniendo puntos de corte a la fracción de eyección, lo que puede ser interesante en un futuro para estudiar el momento correcto de intervencionismo y unificar las indicaciones de las guías. Si bien la SVP parece mejorar el pronóstico tanto con criterios proactivos como conservadores, no parece otorgar beneficio en aquellos pacientes que no cumplen ninguno de los dos.
Por último, respecto a las limitaciones del estudio, hubiera sido interesante contar con datos de ergoespirometría como consumo máximo de oxígeno o VE/VCO2 slope para el análisis dada su aplicación en clínica. Asimismo, la ausencia de datos de medicación de los pacientes y la realización o no de ablación de sustrato electrofisiológico podría influir en el efecto de la SVP sobre el outcome primario.
En conclusión, los autores han conseguido por primera vez evidencia de la mejoría pronóstica de la SVP en pacientes con tetralogía de Fallot, quedando aún por determinar el momento óptimo para su realización.
Referencia
Improved outcomes after pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of Fallot
- Jouke P. Bokma, Tal Geva, Lynn A. Sleeper, Ji Hae Lee, Minmin Lu, Tehila Sompolinsky, Sonya V. Babu-Narayan, Rachel M. Wald, Barbara J.JM. Mulder, Anne Marie Valente.
- J Am Coll Cadiol. 2023 May 30;81(21):2075-2085.
