La malnutrición es habitual en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y se asocia a un incremento en la mortalidad. Entre las herramientas disponibles para valorar la malnutrición, el GNRI es el que presenta una mayor asociación con el riesgo de mortalidad en pacientes con IC.
Los autores del estudio determinaron la existencia de malnutrición, entendido como GNRI ≦ 98, en la población de pacientes de la cohorte COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation); tanto en los sometidos a intervencionismo valvular mitral con terapia borde a borde, como en los pacientes en tratamiento médico. El objetivo primario del estudio era la mortalidad por todas las causas a los 4 años en ambos grupos. Entre los objetivos secundarios, la mortalidad cardiovascular y por IC y las hospitalizaciones por IC.
Se analizaron finalmente 552 pacientes de la cohorte original. La prevalencia de malnutrición encontrada fue del 17% (94 pacientes), sin diferencias entre grupos en función del tratamiento (p = 0,99). Se observó una mayor prevalencia de malnutrición de forma estadísticamente significativa en pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%, p = 0,006) y en pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≦ 25 kg/m2, p < 0,0001.
Los pacientes con malnutrición presentaban una mayor edad, un IMC menor y mayores niveles de péptidos natriuréticos. No se encontraron diferencias en los valores ecocardiográficos entre los pacientes con y sin malnutrición.
Cuando se analizó la mortalidad a 4 años por todas las causas la incidencia fue mayor en los pacientes con malnutrición (p = 0,001). Al analizar los datos por brazo de tratamiento, los pacientes con tratamiento médico y malnutrición tenían mayor mortalidad, siendo la malnutrición un predictor independiente de mortalidad (hazard ratio [HR] 1,37; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,03-1,2).
El impacto de la malnutrición fue similar para las hospitalizaciones por IC independientemente del tratamiento (p = 0,66) y la presencia de malnutrición no se asoció a las hospitalizaciones por IC (HR 1,0; IC 95%: 0,74-1,35). Sin embargo, sí se encontró una asociación entre la malnutrición y las hospitalizaciones de causa no cardiovascular (HR 1,41; IC 95%: 1,05-1,88).
El efecto de la terapia borde a borde y el tratamiento médico en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones por IC, se obtuvo independientemente de la presencia de malnutrición (HR 0,65; IC 95%: 0,51-0,82 y HR 0,46; IC 95%: 0,36-0,56, respectivamente).
Los autores concluyen que la presencia de malnutrición en la población COAPT no es infrecuente y esta resulta un predictor independiente de mortalidad a 4 años y hospitalizaciones no cardiovasculares. La terapia borde a borde mejora la supervivencia y reduce las hospitalizaciones por IC independientemente de la presencia de malnutrición; por ello, debería recomendarse a todos los pacientes que cumplan criterios COAPT antes de alcanzar estadios más graves de malnutrición o caquexia.
Comentario
La malnutrición ha cobrado relevancia en los últimos años, especialmente en el ámbito cardiovascular. En los pacientes con IC la prevalencia de algún grado de malnutrición alcanza el 44%1. Los autores describen una prevalencia de malnutrición de 1 de cada 6 pacientes; sin embargo, en un registro multicéntrico reciente de pacientes con insuficiencia mitral sometidos a terapia borde a borde, 1 de cada 5 pacientes presentaba malnutrición moderada-grave, de acuerdo con el score CONUT2. Esta disparidad de resultados en parte se explica porque disponemos de multitud de herramientas para valorar el estado nutricional; en una comparativa realizada entre varias de ellas (incluyendo CONUT y GNRI) se estableció el GNRI como mejor herramienta en pacientes con IC, aunque con limitaciones en pacientes con IMC elevado.
El consenso más reciente de malnutrición establece que el diagnóstico de la misma incluya no solo el resultado de las herramientas de screening, sino también un criterio fenotípico y un criterio etiológico3.
Al analizar los resultados se confirma la asociación independiente entre malnutrición y mortalidad a 4 años. Sabemos que los pacientes con diagnóstico de IC, como la cohorte del estudio, presentan un estado inflamatorio crónico con un incremento en el catabolismo muscular y una inhibición del apetito, que redunda en una reducción del IMC y los niveles de albúmina, derivando en malnutrición1.
Los pacientes que recibieron tratamiento con terapia borde a borde además del tratamiento médico presentaban menor impacto en la mortalidad, aunque la terapia no eliminaba por completo el riesgo; este hecho apoya la necesidad de un abordaje multiparamétrico de la malnutrición y refleja que nos encontramos ante una población compleja a menudo de edad avanzada, con IMC bajo en la que tratar únicamente el problema cardiovascular no sea suficiente.
Por otra parte, se realizó una estratificación de la población de pacientes malnutridos en leve, moderado y grave; sin embargo, debido al reducido número de pacientes en cada grupo no se pudieron extraer conclusiones sólidas acerca del pronóstico en cada subgrupo de pacientes.
Los autores no han objetivado una asociación entre la malnutrición y el riesgo a 4 años de hospitalizaciones por IC; sin embargo, en el registro previamente comentado2 los pacientes con grados de malnutrición más graves si se asociaban a ingresos por IC (HR 1,61; IC 95%: 1,09-2,37). Tal vez, el bajo número de pacientes con malnutrición grave identificados explica en parte este hecho.
En conclusión, tal y como exponen también los autores, la malnutrición no resulta infrecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral funcional. La malnutrición confiere un peor pronóstico a los pacientes; sin embargo, la terapia borde a borde además del tratamiento médico óptimo mejora la supervivencia y reduce las hospitalizaciones por IC, independientemente del estado nutricional.
Referencia
- Scotti A, Coisne A, Granada JF, Driggin E, Madhavan MV, Zhou Z et al.
- J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 11;82(2):128-138
