La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) se emplea en la práctica clínica para caracterizar a los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Actualmente clasificamos la IC en FEVI reducida < 40%, FEVI ligeramente reducida 40-49% y FEVI conservada > 50%, sin embargo, se desconoce si estos puntos de corte son arbitrarios o corresponde a diferencias clínicas y pronósticas según el grupo de IC.
El objetivo de Kondo y colaboradores fue identificar posibles umbrales de FEVI según las características basales y resultados clínicos de pacientes con IC en todo el rango de la FEVI. Se trata de un análisis conjunto retrospectivo de pacientes con IC incluidos en 6 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban beneficios clínicos de diferentes tratamientos farmacológicos en IC (CHARM-candesartán, I-Preserve-ibersartán, PARADIGM-HF-sacubitrilo/valsartán, TOPCAT-espironolactona, ATMOSPHERE-aliskiren y PARAGON-HF-sacubitrilo/valsartán). Se analizaron características clínicas y la relación entre la incidencia de muerte por todas las causas, muerte de causa cardiovascular y hospitalización por IC y la FEVI usando modelos de regresión de Poisson.
Se incluyeron 33.699 pacientes con un seguimiento medio de 35,4 meses. A medida que aumentó la FEVI, aumentaron la edad, la proporción de mujeres, el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica y la prevalencia de fibrilación auricular y diabetes, mientras que la etiología isquémica, la enfermedad renal crónica y el NT-proBNP disminuían. En IC- FEVI > 50%, la edad y la proporción de mujeres continuaron aumentando y la etiología isquémica y el NT-proBNP disminuyeron, pero otras características no cambiaron significativamente. La incidencia de la mayoría de los resultados clínicos (excepto la muerte de causa no cardiovascular cardiovascular) disminuyó a medida que aumentaba la FEVI, con un punto de inflexión de la FEVI de alrededor del 50% para la muerte por todas las causas y la muerte cardiovascular, alrededor del 40% para la muerte por shock cardiogénico y alrededor del 35% para la hospitalización por IC. No hubo evidencia de una relación en curva en J entre la FEVI y la muerte; sin evidencia de peores resultados en pacientes con FEVI normal-alta.
En conclusión, en este estudio se identifica un umbral de IC-FEVI alrededor del 40% al 50% donde existen diferencias en características clínicas y aumento en la tasa de eventos en comparación con valores más altos de FEVI. Estos hallazgos respaldan los umbrales actuales de FEVI que definen la IC con FEVI ligeramente reducida.
Comentario
La actual clasificación de la IC identifica un grupo de pacientes con IC con FEVI entre el 40-50% incluidos en el grupo de pacientes con IC-FEVI ligeramente reducida, donde tras los resultados de diferentes ensayos clínicos, se sugiere que este grupo presenta características clínicas y pronósticas diferentes a los pacientes con IC-FEVI conservada y podría beneficiarse del tratamiento neurohormonal utilizado en IC-FEVI reducida, a excepción de los iSGLT2 que han demostrado beneficio pronóstico independientemente del valor de la FEVI. Pero diferentes estudios han cuestionado si el umbral superior de este grupo corresponde a FEVI del 50% o podría incrementarse este límite.
Kondo y colaboradores intentan responder a dos preguntas muy interesantes, por un lado, si existe realmente un umbral de la IC con FEVI ligeramente reducida en torno al 50% y, por otro lado, si los pacientes con FEVI supra-normal tenían peor pronóstico.
Del total de la muestra analizada el 11,5% presentaba FEVI ligeramente reducida. Se objetiva en este grupo, una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, menor porcentaje de mujeres, y menor edad, si lo comparamos con los pacientes con FEVI > 50%, resultados similares a otros registros previos. Pero en este estudio se objetiva un punto de corte del 50% donde el pronóstico de los pacientes cambia en relación con la muerte total y de causa cardiovascular con un punto de inflexión para la hospitalización en los pacientes con FEVI < 35%. Este punto, difiere con los resultados de otros ensayos clínicos con el PARAGON-HF; CHARM o TOPCAT que sugieren que ese límite pueda estar más alto en torno al 55%. Estos hallazgos podrían poner de manifiesto que existe un punto de corte de FEVI diferente para el pronóstico y la respuesta al tratamiento neurohormonal de los pacientes con IC.
Por otro lado, recientemente se había cuestionado si realmente el umbral para clasificar la FEVI era similar en hombres y mujeres. Un subanálisis del estudio PARAGON-HF sugiere que el punto de corte de la FEVI podría estar más alto para las mujeres, pero los resultados de Kondo y colaboradores no encuentran diferencias significativas por sexo.
En relación con los pacientes con IC con FEVI > 60% (12,4% de la población analizada) no se objetivó un incremento de tasa de eventos con respecto a los pacientes con FEVI más bajas. Este grupo se caracteriza por mayor edad y prevalencia de mujeres. Sin diferencias importantes en la prevalencia de diabetes, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estos últimos datos ponen de manifiesto posibles errores diagnósticos de IC en los pacientes de este grupo, siendo una limitación a la hora de analizar los resultados. Estos hallazgos reflejan la necesidad en nuestra práctica diaria de realizar un correcto diagnóstico de la IC-FEVI conservada.
La principal limitación de este estudio deriva del diseño del mismo al ser un análisis conjunto retrospectivo de participantes con IC de varios ensayos clínicos con criterios de inclusión y exclusión específicos para cada uno de ellos. Esto determina que los resultados obtenidos se limitan a esa muestra de pacientes y puedan no ser extrapolables a la población general con IC. Por otro lado, actualmente no disponemos de un método establecido estadísticamente para definir los puntos de inflexión de la FEVI con precisión.
En conclusión, los resultados de este estudio muestran un umbral IC-FEVI del 40 % al 50% con características clínicas y pronosticas diferentes, en comparación con los pacientes con IC-FEVI > 50%. No se objetivaron diferencias en el umbral de la FEVI en función del sexo. Los autores no respaldan el aumento del límite superior de la FEVI para IC con FEVI ligeramente reducida más allá del 50% por no presentar cambio en el pronóstico de los pacientes. Pero no debemos olvidar que la insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo con diferentes fenotipos donde la FEVI no es el único factor que influye en el pronóstico de los pacientes.
Referencia
- Toru Kondo, Pooja Dewan, Inder S. Anand, Akshay S. Desai, Milton Packer, Michael R. Zile, Marc A. Pfeffer, Scott D. Solomon, William T. Abraham, Sanjiv J. Shah , Carolyn S.P. Lam, Pardeep S. Jhund , John J.V. McMurray.
- Circulation. 2023;148:00–00.
