El uso de soporte circulatorio mecánico utilizando dispositivos de asistencia ventricular percutánea (DAVp) ha aumentado rápidamente durante las últimas décadas en aquellos pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) refractaria y en los que presentan shock cardiogénico (SC) pese a la ausencia de nuevas evidencias que respalden su uso. Además, continúan existiendo numerosas lagunas acerca del cuándo iniciarlos, la monitorización hemodinámica que hay que seguir, el manejo de las complicaciones, la terapia médica concomitante y los protocolos de destete.
Este consenso clínico resume las recomendaciones realizadas por un panel de expertos y proporciona consejos prácticos sobre el manejo de los pacientes asistidos con DAVp en la unidad de cuidados intensivos sobre la base de la evidencia existente y las mejores prácticas actuales.
Comentario
Este interesante artículo con destacados autores nacionales se estructura en tres partes diferenciadas: una primera parte donde se sientan las indicaciones, se explica la monitorización hemodinámica esencial, farmacoterapia concomitante, etc., una segunda con el manejo según cuanto tiempo lleve implantada la asistencia ventricular y por último las posibles complicaciones de su uso.
El shock cardiogénico es una patología tiempo dependiente que se caracteriza por una disminución aguda del gasto cardiaco que conduce a la hipoperfusión tisular que es la causante de la hipoxia y del fracaso multiorgánico subyacente, condicionando una alta mortalidad.
Entre los soportes mecánicos de corta duración más utilizados se encuentra la oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) y las bombas de flujo axial (AFP), siendo el balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) relegado a un segundo plano tras el ensayo IABP-SHOCK II.
¿En qué pacientes deberíamos usar DAVp? Su uso se limita a situación de shock cardiogénico, en aquellas fases con hipoperfusión (SCAI C, D y E) y en PCR refractaria, siempre y cuando haya una causa potencialmente reversible o en pacientes que sean candidatos a trasplante o a dispositivos de asistencia ventricular de larga duración. Usaríamos fundamentalmente ECMO-VA en situación de shock SCAI E y en PCR refractaria; así como en situación de hipoxemia y en disfunción de ventrículo derecho, y se priorizaría el uso de las AFP en los pacientes con disfunción ventricular izquierda por su efecto de descarga del ventrículo izquierdo.
Para comenzar, es crucial una correcta canulación para evitar la isquemia de las extremidades y las complicaciones hemorrágicas derivadas del uso de estos dispositivos. Se requiere un eje arterial adecuado para la implantación femoral, siendo en estos casos muy útil el uso de la ecografía vascular.
Al encontrarnos ante una situación de shock es imprescindible la monitorización hemodinámica continua, por ello se recomienda al menos un catéter venoso central y, una línea arterial. Los parámetros imprescindibles para vigilar la evolución son la presión arterial invasiva, la presión venosa central, el lactato, la saturación venosa central y la diuresis. Es conveniente recordar que en pacientes con ECMO-VA, la línea arterial debe colocarse en el brazo derecho para poder identificar hipoxemia diferencial. Asimismo, constituye una herramienta fundamental, la ecocardiografía diaria para ayudarnos al manejo del paciente confirmando la localización correcta del dispositivo, la FEVI, el estado de volemia del paciente, la correcta apertura de la válvula aórtica y la ausencia de trombo intraventricular. Asimismo, se recomienda la colocación temprana de un catéter en la arteria pulmonar para identificar la posible necesidad de escalada a otros dispositivos y evaluar los signos de recuperación del miocardio.
El artículo se acompaña de una tabla, muy recomendable de consultar donde vienen las variables a monitorizar y los objetivos a conseguir.
En cuanto a los fármacos más usados durante el uso de los DAVp, es importante que la sedación sea la mínima dosis que proporcione seguridad y confort al paciente. Además, hay que tener en cuenta que con la ECMO-VA se produce secuestro de fármacos, por lo que se necesitarán dosis de carga y de mantenimiento más altas. En cuanto al uso de inotrópicos y/o vasopresores que a menudo son inevitables en fase de shock, incluso durante el soporte con DAVp, es llamativo comprobar que hay pocos datos al respecto. Dicho esto, son de elección la dobutamina por su efecto inotrópico y su corta vida media, así como los inhibidores de la fosfodiesterasa. El levosimendán no se considera de primera línea y su evidencia es insuficiente en el shock cardiogénico. Asimismo, es frecuente utilizar vasopresores debido a la disminución de la resistencia vasculares periféricas, siendo de elección la noradrenalina. En cuanto anticoagulación, se recomienda la heparina no fraccionada (HNF) con controles de TTPA, y en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina sería de elección el argatroban, un inhibidor directo de la trombina. En los pacientes tratados con Impella® (AFP), el uso de bicarbonato sódico (25 mEq/l) en la solución de purga puede ser una alternativa a la HNF en pacientes con alto riesgo hemorrágico. En lo que respecta a la antibioterapia en el momento de la implantación, se pueden usar antibióticos profilácticos, pero no se recomienda su uso rutinario adicional a menos que surjan signos de infección bacteriana.
Tanto la insuficiencia respiratoria como la renal son muy frecuentes en estos pacientes. Más del 80% necesitan soporte respiratorio, priorizándose la intubación temprana, a raíz de los resultados del ensayo TRIUMPH, ya que el retraso en el inicio de la VMI se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días. El 20% necesitará terapia de reemplazo renal (TRR). Hasta la fecha, no hay ensayos controlados que evalúen el momento óptimo de inicio de la TRR en SC, siendo de elección las técnicas continuas para evitar los cambios agudos de volumen.
Manejo diario: ¿qué medidas deberemos tomar teniendo en cuenta el tiempo desde el implante?
Una vez implantado el DAVp durante las primeras 24 horas es importante reevaluar la volemia del paciente, el flujo del dispositivo, el uso de drogas vasoactivas y la existencia de hemorragias.
La hipovolemia relativa inicial puede requerir de la administración de líquidos para restaurar el estado de volumen y reducir la velocidad de la bomba para evitar así eventos de succión. También habría que monitorizar el nivel del lactato con el objetivo de conseguir su aclaramiento.
Entre las 24 horas y 72 horas posteriores al implante del DAVp, la inflamación sistémica y la vasodilatación pueden estar aún presentes, y se deben utilizar los mismos objetivos de tratamiento que en las primeras 24 horas. No obstante, debe evitarse una sobrecarga excesiva de volumen. Asimismo, debe de buscarse en todo momento el mantenimiento del ritmo sinusal para mejorar el rendimiento de los dispositivos. En casos de eventos de succión o hemólisis habrá que hacer una ecocardiografía de inmediato para reevaluar la colocación adecuada del dispositivo, la función del ventrículo derecho y el estado de volumen.
Se presentan en el texto dos figuras con las recomendaciones en diferentes situaciones clínicas, con Impella® y con ECMO-VA respectivamente. Resumiendo, si pese a estar soportado con AFP (Impella®), el paciente presenta hipoxemia refractaria a la ventilación mecánica se podría escalar a ECMELLA, que consiste implantar un ECMO-VA al soporte previo. Si el paciente presenta hipoperfusión pese al soporte de Impella® reflejaría la necesidad de escalar a una mayor asistencia con Impella 5.0/5.5, ECMELLA o BIPELLA en función del fenotipo del shock.
Si los pacientes soportados con ECMO-VA presentan hipoxemia diferencial habrá que optimizar la ventilación, y si es inadecuada, podría ser apropiado el paso a configuración ECMO V-AV. Hay que vigilar la apertura de válvula aórtica siendo a veces necesario reducir el flujo para así disminuir el riesgo de aparición de trombo intraventricular y de congestión pulmonar. En caso de baja pulsatilidad y dilatación de VI sería necesario descargar el VI bien usando la estrategia ECMELLA o una combinación de IABP y ECMO-VA
Se recomienda una estrategia de destete temprano a partir de las 72 horas. A veces, el destete puede facilitarse mediante el uso de estrategias farmacológicas de descarga para reducir la poscarga, reducir la precarga o aumentar la contractilidad. El ecocardiograma a pie de cama es muy útil siendo predictor de éxito el aumento de la FEVI > 25%, ITV TSVI > 10-12 cm, TDI S´Lat > 6 cm/s.
Si no conseguimos el destete apropiado es vital averiguar por qué está fallando el weaning, y en ese caso podríamos continuar con el dispositivo o implantar otro que permita la movilización del paciente (AFP axilar) si se prevé recuperación cardiaca; escalar a un soporte circulatorio de larga duración o la retirada del apoyo si se considera fútil.
Complicaciones
Es importante recordar que el uso de DAVp no está exenta de complicaciones siendo la más frecuente, tanto en ECMO-VA como en AFP el sangrado en el sitio de canulación, seguido de hemólisis o la isquemia de MMII.
Conclusión
Podemos concluir que el uso de DAVp ha aumentado rápidamente durante la última década teniendo un papel fundamental en PCR refractaria y en shock cardiogénico. Aunque hay numerosa información sobre el uso general de DAVp, aún existen muchas lagunas en el conocimiento, como el momento óptimo de implante y la duración del soporte, el manejo de las complicaciones, las terapias médicas concomitantes y el destete a seguir. Los DAVp se asocian con complicaciones y su uso requiere una gran experiencia. La centralización en centros de referencia puede permitir optimizar la relación riesgo-beneficio del uso de estos.
Recomendaría la lectura completa de este artículo, ya que es extremadamente práctico y fácil de leer manteniendo una base basada en la evidencia acerca del manejo de los DAVp, y que ayuda con pasos sencillos a aquellos cardiólogos que no estemos totalmente familiarizados con estos dispositivos. Elegir el dispositivo correcto para el paciente adecuado en el momento óptimo sigue siendo el caballo de batalla, más tras los recientes resultados del ECLS-SHOCK, pero es otra historia…que se leerá en BlogSEC.
Referencia
- Jacob Eifer Møller, Alessandro Sionis, Nadia Aissaoui, Albert Ariza, Jan Bělohlávek, Daniel De Backer, Gloria Färber, Can Gollmann-Tepeköylu, Alexandre Mebazaa, Susanna Price, Justyna Swol, Holger Thiele, Christian Hassager.
- European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, Volume 12, Issue 7, July 2023, Pages 475–485.
