El uso de anticoagulación oral en la fibrilación auricular (FA) de corta duración detectada en un dispositivo cardiaco es una cuestión relevante que se plantea frecuentemente en la práctica asistencial. Desconocemos si la presencia de episodios de alta frecuencia auricular detectados por un dispositivo implantable justifica el inicio de anticoagulantes en pacientes en los que no se ha documentado FA en un electrocardiograma (ECG) convencional.
Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego y doble simulación, basado en eventos, en el que participaron pacientes mayores de 65 años que presentaban episodios alta frecuencia auricular (AHRE) de al menos 6 minutos de duración y que tenían al menos un factor de riesgo adicional de ictus. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir edoxabán o placebo. El criterio de valoración primario de eficacia fue una combinación de muerte cardiovascular, ictus o embolia sistémica, evaluado en un análisis de tiempo transcurrido hasta el acontecimiento. El criterio de valoración de seguridad fue un compuesto de muerte por cualquier causa o hemorragia grave.
La población de estudio estaba formada por 2.536 pacientes (1.270 en el grupo de edoxabán y 1.266 en el de placebo). La edad media era de 78 años, el 37,4% eran mujeres y la duración media de los AHRE fue de 2,8 horas. El ensayo se interrumpió prematuramente, con una mediana de seguimiento de 21 meses, debido a problemas de seguridad y a los resultados de una evaluación independiente de la inutilidad de la eficacia del edoxabán. Se produjo un evento primario de eficacia en 83 pacientes (3,2% por paciente-año) en el grupo de edoxabán y en 101 pacientes (4,0% por paciente-año) en el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,81; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60-1,08; p = 0,15). La incidencia de ictus fue de aproximadamente el 1% por paciente y año en ambos grupos. Se produjo un evento de seguridad en 149 pacientes (5,9% por paciente-año) en el grupo de edoxabán y en 114 pacientes (4,5% por paciente-año) en el grupo de placebo (HR 1,31; IC 95%: 1,02-1,67; p = 0,03). La fibrilación auricular diagnosticada mediante ECG se documentó en 462 de 2.536 pacientes (18,2% en total, 8,7% por paciente-año).
Entre los pacientes con AHRE detectada mediante dispositivos implantables, la anticoagulación con edoxabán no redujo significativamente la incidencia del objetivo de eficacia combinado de muerte cardiovascular, ictus o embolia sistémica en comparación con placebo, y se documentó una mayor incidencia del combinado de muerte o hemorragia grave.
Comentario
El ensayo NOAH-AFNET 6 aborda una problemática frecuente y de gran relevancia clínica. Todos tenemos pacientes portadores de un dispositivo implantable en el que la interrogación del mismo nos informa que ha presentado episodios de alta frecuencia auricular (o FA) y surge la duda sobre la necesidad de iniciar tratamiento anticoagulante oral. Aunque las guías de práctica clínica se muestran prudentes a iniciar anticoagulantes en este escenario, es frecuente que en la práctica asistencial se prescriba tratamiento anticoagulante oral en estos pacientes.
El ensayo NOAH-AFNET 6 no demuestra una reducción de la muerte cardiovascular, el ictus o la embolia sistémica con edoxabán en comparación con placebo en una población con elevado riesgo de ictus y con episodios de alta frecuencia auricular detectada por un dispositivo implantable, pero sin FA documentada en un ECG. Sin embargo, edoxabán se asoció con un mayor número de hemorragias mayores.
Los pacientes incluidos tenían una media de edad de 78 años y una puntuación media CHA2DS2-VASc de 4, identificando una población de alto riesgo tromboembólico y en el caso de que se hubiera documentado FA en un ECG, nadie dudaría en anticoagular a estos pacientes. Casi todos los pacientes (97,1%) tuvieron episodios de AHRE con una frecuencia auricular > 200 lpm y una duración media de 2,8 horas. Kirchhoff mostró la imagen de un episodio típico durante la presentación de los resultados del estudio en el Congreso Europeo de Cardiología que era muy sugestivo de FA. Además, es importante destacar que en el seguimiento de 21 meses, se documentó FA en un ECG en el 18,2% de toda la cohorte (8,7% por paciente-año).
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a edoxabán, ajustando dosis según criterios establecidos. En el grupo placebo, recibieron ácido acetilsalicílico el 53,9% de los pacientes que tenían una indicación establecida (arteriopatía periférica o coronaria y/o antecedentes de infarto de miocardio o ictus).
La tasa de ictus isquémico fue sorprendentemente baja, en torno al 1% en cada grupo. No hubo diferencias significativas entre los brazos del ensayo en la combinación de ictus isquémico o embolia sistémica (1,0% frente al 1,5% por paciente/año; HR 0,65; IC 95%: 0,39-1,07) o muerte cardiovascular (2,0% frente al 2,2%; HR 0,90; IC 95%: 0,62-1,31). La incidencia de ictus en NOAH-AFNET 6 fue inferior a un estudio de cohortes de pacientes suecos con FA y CHA2DS2-VASc de 4 que no se trataron con anticoagulantes, así como también es inferior al grupo de pacientes con FA de AVERROES asignados a tratamiento con ácido acetilsalicílico. Incluso esta tasa de ictus es inferior a la reportada a la población de pacientes con FA que recibieron edoxabán en el estudio ENGAGE TIMI 48 (21).
Los investigadores interrumpieron el ensayo prematuramente tras 21 meses de seguimiento por falta de eficacia y problemas de seguridad. En el momento de la finalización, se habían producido 184 de los 220 efectos primarios previstos. La tasa de eventos primarios inferior a la esperada, junto con la finalización temprana del estudio antes de alcanzar el número de participantes preespecificado, puede haber aumentado el riesgo de error de tipo II.
Debemos esperar a los resultados del estudio ARTESiA que evalúa apixabán frente a aspirina en pacientes similares, pero tiene un objetivo primario más específico: ictus, accidente isquémico transitorio con infarto cerebral confirmado por imagen y embolia sistémica. En comparación con NOAH, ARTESiA incluyó a más pacientes y los seguirá durante más tiempo. Estas diferencias de diseño favorecen tasas más altas de ictus y, por tanto, más poder para detectar diferencias.
El criterio de valoración de seguridad que incorpora la muerte por todas las causas y la hemorragia grave según ISTH se produjo con mayor frecuencia en el brazo de edoxabán (HR 1,31; IC 95%: 1,02-1,67), impulsado sobre todo por un aumento significativo de las hemorragias graves (2,1% frente al 1,0%; HR 2,10; IC 95%: 1,30-3,38). Esta complicación era esperada y fue congruente con la mayoría de estudios con anticoagulantes orales.
Aunque los pacientes con episodios de alta frecuencia auricular (AHRE) presentan un mayor riesgo de ictus en comparación con la población general, el riesgo sigue siendo inferior al asociado a los pacientes con FA documentada. La principal diferencia entre la población estudiada en este estudio y los pacientes con FA documentada en un ECG es la menor frecuencia y brevedad de las arritmias auriculares en los pacientes con AHRE, es decir, tienen una menor carga arrítmica.
Cada vez se dispone de más datos sobre la carga de FA gracias a la información que obtenemos de dispositivos de monitorización implantables y portátiles (relojes inteligentes). La carga de FA suele definirse como el porcentaje de tiempo en FA detectado por la monitorización continua del ritmo. Una baja carga arrítmica se relaciona con una baja incidencia de ictus entre los pacientes con FA. La fibrilación auricular paroxística se asocia a una menor incidencia de ictus que la FA persistente o permanente.
Según un reciente artículo de revisión (Schwennesen HT, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 Sep 5;82(10):1039-1050. doi: 10.1016/j.jacc.2023.06.029. PMID: 37648353), los estudios aún no han mostrado un umbral mínimo consistente de carga de FA que se asocie a un aumento significativo del riesgo de ictus. Entre los pacientes con FA clínica, se ha asociado un mayor riesgo de ictus en aquellos con un porcentaje de tiempo en FA > 11% y una duración continua del episodio de FA > 24 horas. En la población de pacientes portadores de un dispositivo implantable en los que se detecta un episodio de FA, a igualdad de score CHA2DS2-VASc, los pacientes con mayor carga arrítmica tienen un mayor riesgo de ictus. También, una mayor carga de FA se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, así como una mayor carga y progresión de la FA se asocian a un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Este estudio NOAH-AFNET 6 aporta datos consistentes que desaconsejan el uso de anticoagulantes orales en pacientes con AHRE o FA de corta duración documentada en dispositivos implantables y va a tener traducción en nuestra práctica clínica asistencial. Se trata de pacientes de edad avanzada con muchos factores de riesgo de ictus y episodios de alta frecuencia auricular con una duración media de 3 horas, en los que, la anticoagulación oral se asoció a más riesgos que beneficios.
Esto no quiere decir que ningún paciente con AHRE pueda beneficiarse de un tratamiento anticoagulante oral. Es necesario integrar la carga arrítmica en la toma de decisiones clínicas. Teniendo en cuenta la tasa de FA documentada en el seguimiento, deberemos hacer un seguimiento cercano e individualizado de estos pacientes para identificar aquellos que tengan una mayor carga arrítmica o mayor duración de los episodios auriculares de alta frecuencia para detectar precozmente la FA en el ECG y tratarla en consecuencia
Estos resultados están en consonancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínica de FA de la ESC donde señalan que no está claro si los episodios de alta frecuencia auricular y la FA subclínica deben tratarse del mismo modo que la FA clínica. Recomiendan realizar una evaluación cardiovascular completa que incluya un ECG y seguir controlando a los pacientes para detectar la progresión a FA clínica, vigilar la carga arrítmica y detectar cambios en las comorbilidades subyacentes.
Referencia
Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes
- P. Kirchhof, T. Toennis, A. Goette, A.J. Camm, H.C. Diener, N. Becher, E. Bertaglia, C. Blomstrom Lundqvist, M. Borlich, A. Brandes, N. Cabanelas, M. Calvert, G. Chlouverakis, G.-A. Dan, J.R. de Groot, W. Dichtl, B. Kravchuk, A. Lubiński, E. Marijon, B. Merkely, L. Mont, A.-K. Ozga, K. Rajappan, A. Sarkozy, D. Scherr, R. Sznajder, V. Velchev, D. Wichterle, S. Sehner, E. Simantirakis, G.Y.H. Lip, P. Vardas, U. Schotten, and A. Zapf, for the NOAH-AFNET 6 Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Aug 25. doi: 10.1056/NEJMoa2303062. Epub ahead of print. PMID: 37622677.
