La ablación con catéter dirigida a aislar las venas pulmonares es un tratamiento efectivo de la fibrilación auricular (FA). Aunque tradicionalmente se realiza el procedimiento mediante el uso de sistemas térmicos (radiofrecuencia o crioablación), se ha descrito la técnica de ablación mediante campo pulsado (PFA) como una posible alternativa.
La PFA es una adaptación de la ablación con corriente continua (fulguración) que fue utilizada en los años 80. La técnica consiste en administrar múltiples pulsos cortos (del orden de microsegundos de duración) de corriente continua de alto voltaje, repetidos de forma sucesiva durante varios segundos. El daño tisular que produce se basa en la electroporación (se crean poros microscópicos en la membrana celular, dañando la permeabilidad de la misma y conduciendo en última instancia a la muerte celular, sin calentamiento significativo del tejido). Los estudios preclínicos y los estudios clínicos observacionales iniciales han mostrado que los umbrales de potencia del campo eléctrico requeridos para la muerte de los cardiomiocitos son más bajos que en otros tejidos, y como además el mecanismo no es térmico, el riesgo de daño colateral (estenosis de venas pulmonares, parálisis frénica, o fístula traqueoesofágica) es potencialmente menor que con los sistemas térmicos de ablación.
Técnicamente a nivel de las venas pulmonares se utilizan catéteres multielectrodo que permiten completar el aislamiento circunferencial de cada vena tras una serie de aplicaciones sucesivas con una discreta rotación del catéter entre una aplicación y otra, asemejándose al procedimiento de crioablación, pero siendo las aplicaciones de menor duración que en esta (de forma estándar en PFA con el catéter utilizando en el estudio ADVENT, en cada vena se realizan 8 aplicaciones, con una duración cada una de ellas de 2,5 s).
El ADVENT es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado 1:1, que ha incluido a 607 pacientes (en EE. UU.) con FA paroxística con recurrencias a pesar de utilizar al menos un fármaco antiarrítmico (incluyendo también betabloqueantes de forma aislada); diseñado para valorar no inferioridad. Se aleatorizó a 305 pacientes al brazo de PFA y a 302 pacientes al brazo de ablación térmica (cada centro tenía preestablecido si realizaba radiofrecuencia o crioablación en el grupo control, planificándolo de manera que cada una de las técnicas constituyese aproximadamente el 50% del grupo). La radiofrecuencia se realizó con catéteres con sensor de fuerza de contacto.
Se consideraron los tres primeros meses tras el procedimiento como periodo de blanking y se realizó seguimiento a un año (llamadas telefónicas periódicas, Holter de 72 h a los 6 y 12 meses, así como registros ECG transtelefónicos semanales después del blanking y en caso de síntomas.
El objetivo primario de eficacia fue un combinado formado por el éxito agudo del procedimiento (bloqueo de entrada en todas las venas pulmonares tratadas tras 20 min de espera), ausencia de taquiarritmias auriculares (≥ 30 s) documentadas una vez pasado el periodo de blanking, no necesidad de antiarrítmicos, cardioversión o nueva ablación. La tasa de éxito fue del 73,3% en el grupo de PFA y 71,3% en el grupo de ablación térmica, alcanzando el criterio pre-especificado de no inferioridad.
El objetivo secundario de eficacia fue el mismo que el primario, pero testado para valorar superioridad de PFA frente a ablación térmica; no se alcanzó el criterio de superioridad.
El objetivo primario de seguridad fue un combinado de eventos adversos graves relacionados con el procedimiento, así como fístula atrioesofágica o estenosis de venas pulmonares; este objetivo de seguridad ocurrió en el 2,1% de los pacientes tratados con PFA y 1,5% de los tratados con ablación térmica, cumpliendo el objetivo preespecificado de no inferioridad.
Como objetivo secundario de seguridad, se valoró el cambio en las dimensiones de las venas pulmonares (para analizar la posibilidad de estenosis a los 90 días); la reducción del área fue del 0,9% en el grupo de pacientes tratados con PFA y del 12,0% en el grupo de pacientes tratados con ablación térmica, alcanzándose el criterio de superioridad de la PFA (dentro del grupo de ablación térmica, la reducción del área fue principalmente a expensas del grupo de los tratados con radiofrecuencia: reducción del 19,5% en los tratados con radiofrecuencia y del 3,3% en los tratados con crioablación). En todo caso no hubo pacientes con repercusión clínica por estenosis de venas pulmonares en ninguno de los brazos.
El tiempo de procedimiento fue inferior en los tratados con PFA que en los tratados con ablación térmica (105,8 ± 29,4 min frente a 123,1 ± 42,1 min).
En 14 pacientes del grupo de PFA (4,6%) y en 20 del grupo de ablación térmica (6,6%) se realizó un nuevo procedimiento de ablación; en ellos se analizó la persistencia del aislamiento de las venas, que fue del 64,8% (del total de venas) en el grupo de PFA y 64,9% en el grupo de ablación térmica.
Comentario
Los resultados del estudio ADVENT aportan una base de evidencia científica sólida para poder considerar la técnica de ablación mediante campo pulsado como una estrategia más en el arsenal de tratamiento de los pacientes con FA paroxística. Tiene un diseño, seguimiento y objetivos comparables a los de otros estudios realizados en este tipo de pacientes (por ejemplo, el estudio FIRE AND ICE, que mostró la no inferioridad de la crioablación frente a la radiofrecuencia).
Como punto a favor de poder considerar el uso de esta técnica, hemos de tener en cuenta que si bien el estudio fue llevado a cabo en centros con experiencia en ablación de FA, se abrió a un gran número de centros (30) y de operadores diferentes (65), de los cuales solo en uno de los centros tenían experiencia previa con el uso de PFA. Además, se inició la aleatorización de pacientes tras haber aplicado la PFA en tan solo 1 a 3 pacientes por centro, logrando a pesar de ello tiempos inferiores de procedimiento con PFA que con los sistemas térmicos, y una eficacia comparable. Esto indica que el número de procedimientos a realizar con PFA para familiarizarse con la técnica, en caso de operadores ya formados en los métodos de ablación térmica, no es muy elevado.
Sin embargo, y seguramente como aspecto más desalentador del estudio, está la cruda realidad de las cifras de resultados con una técnica que, por sus características teóricas, en la fase del desarrollo preclínico y en sus primeras fases de su desarrollo clínico, centrada principalmente en estudios observacionales, hacía presagiar la posibilidad de conseguir lesiones más duraderas y con menor lesión de tejidos adyacentes. Hay dos aspectos fundamentales a subrayar que posiblemente estén motivando estos resultados:
- Por una parte, en los últimos años la ablación con sistemas térmicos en pacientes con FA se ha estandarizado y el material ha evolucionado, llevando a procedimientos progresivamente más rápidos y seguros, minimizándose el uso de complicaciones mayores por lesión de tejidos adyacentes (parálisis frénica, estenosis de venas pulmonares o fístula atrio-esofágica).
- Por otra parte, el estudio ADVENT nos da una información muy interesante en cuanto a la durabilidad de las lesiones con una y otra técnica. Aunque solo se pudo analizar en un subgrupo reducido de pacientes (aquellos que precisaron un nuevo procedimiento de ablación en el primer año de seguimiento), las tasas de reconexión de venas fueron muy similares en ambos grupos de tratamiento.
Por tanto, tenemos aquí los resultados del primer estudio aleatorizado en pacientes con FA paroxística en el ámbito del campo pulsado. La técnica demuestra ser tan segura y efectiva como el tratamiento convencional con métodos térmicos (radiofrecuencia o crioablación), con una discreta reducción de los tiempos de procedimiento.
Referencia
Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation
- Vivek Y. Reddy, Edward P. Gerstenfeld, Andrea Natale, William Whang, Frank A. Cuoco, Chinmay Patel, Stavros E. Mountantonakis, Douglas N. Gibson,
John D. Harding, Christopher R. Ellis, Kenneth A. Ellenbogen, David B. DeLurgio, Jose Osorio, Anitha B. Achyutha, Christopher W. Schneider, Andrew S. Mugglin, Elizabeth M. Albrecht, Kenneth M. Stein, John W. Lehmann, and Moussa Mansour for the ADVENT Investigators. - NEJM. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2307291.
