El implante de una prótesis aórtica transcatéter (TAVI) se ha convertido en el tratamiento de elección de la estenosis aórtica grave, extendiéndose su uso a pacientes de menor riesgo y cada vez más jóvenes por lo que un porcentaje importante de los mismos necesitará reintervenirse a lo largo de su vida, sin embargo, en la actualidad disponemos de poca información sobre la repetición de este procedimiento (redo-TAVI).
El objetivo del estudio es analizar la seguridad y eficacia de redo-TAVI en un amplio registro estadounidense. Para ello se incluyeron 350.591 pacientes consecutivos desde noviembre de 2011 hasta diciembre de 2022 en los que se realizó TAVI con prótesis balón expandible SAPIEN sobre TAVI disfuncionante (redo-TAVI) o implante convencional sobre válvula nativa (native-TAVI). Los resultados del procedimiento, ecocardiográficos y clínicos fueron comparados entre ambas cohortes (redo-TAVI frente a native-TAVI) mediante un propensity score matching.
Se seleccionaron 1.320 redo-TAVI con una edad media de 78 años, 42,3% mujeres y riesgo quirúrgico evaluado por STS score de 8,1%. El tiempo medio transcurrido desde el primoimplante hasta redo-TAVI fue de 28,7 meses; aunque se incrementó desde 8 meses en el periodo de 2012-2016 hasta 49 meses en 2022.
Las complicaciones del procedimiento en el grupo redo-TAVI fueron bajas: oclusión coronaria 0,3%, muerte intraprocedimiento 0,6%, conversión a cirugía abierta 0,5% y similares al grupo native-TAVI en el análisis de propensión.
No hubo diferencias entre ambos grupos de redo y native-TAVI en el objetivo primario de muerte a los 30 días (4,7% frente al 4,0%; p = 0,36) o un año (17,5% frente al 19,0%; p = 0,57) ni en ictus a los 30 días (2,0% frente al 1,9%; p = 0,84) o un año (3,2% frente al 3,5%; p = 0,80).
Los gradientes valvulares aórticos se redujeron al año en todos los pacientes comparado con los basales, sin embargo, en el grupo redo-TAVI hubo mayores gradientes residuales comparado con el grupo native-TAVI (15 frente a 12 mmHg; p < 0,0001). La incidencia de insuficiencia aórtica moderada o grave al año fue similar en ambos grupos (1,8% frente al 3,3%; p = 0,18).
Redo-TAVI se asoció con una mejoría similar en calidad de vida respecto al grupo convencional y no hubo diferencias en el número de pacientes que se encontraban en grado funcional III o IV de la NYHA a los 30 días o al año del implante.
La incidencia de muerte o ictus tras redo-TAVI no se relacionó con el periodo transcurrido hasta la reintervención (antes o después del año de la TAVI inicial) o con el tipo de TAVI inicial (balón expandible o no) y sí con el riesgo quirúrgico del paciente.
Los autores concluyen que realizar un nuevo implante de una TAVI balón expandible sobre otra disfuncionante es factible con una baja tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento y una incidencia similar de mortalidad o ictus comparada con el implante TAVI convencional en pacientes de igual perfil clínico y riesgo.
Comentario
En los próximos años vamos a asistir a un crecimiento exponencial de pacientes que van a precisar una segunda TAVI por deterioro de la inicial. Implantar una nueva TAVI dentro de otra presenta una serie de retos anatómicos relacionados con el correcto alineamiento comisural, el riesgo de oclusión coronaria y la posibilidad de acceso coronario para intervenciones futuras. Así mismo, una segunda válvula puede disminuir el área efectiva con aumento de gradientes lo que impactaría en el pronóstico.
La evidencia en cuanto a reintervención de TAVI está limitada a pequeños registros con diferentes tipos de válvulas. El estudio actual aporta una importante información en cuanto a la repetición de TAVI con prótesis balón expandible en un amplio registro americano (STS/ACC TVT Registry) incluyendo más de 1.300 pacientes a los que se realizó redo-TAVI. Los resultados y complicaciones reportadas son muy similares a los del procedimiento TAVI convencional lo que permitiría realizar este tipo de procedimientos en pacientes seleccionados adecuadamente por el heart team.
No obstante, presenta varias limitaciones, por un lado, se trata de un registro con potenciales sesgos en cuanto a la falta de seguimiento o recogida de complicaciones. No se aporta información sobre datos de imagen de TAC por lo que aquellos pacientes con características anatómicas desfavorables para el redo-TAVI (por ejemplo, con alto riesgo de oclusión coronaria) pudieron ser excluidos o sometidos a cirugía. Tampoco se aporta información en cuanto al mecanismo de deterioro valvular (insuficiencia central o periprotésica cuyas causas son diferentes) ni de los detalles del implante TAVI inicial. Así mismo, el estudio solo incluye procedimientos realizados con la válvula balón expandible SAPIEN en sus distintas generaciones, por lo que no es extrapolable a otros modelos protésicos.
Llama la atención la corta media de tiempo hasta la realización de redo-TAVI y como se alarga progresivamente. El periodo de apenas 8 meses inicial, se podría explicar por un mayor número de insuficiencias periprotésicas significativas tras el implante en los primeros años del registro que con la mejoría de los dispositivos de última generación se ha minimizado, viéndose reflejado en el aumento de tiempo hasta redo-TAVI en los últimos años.
También preocupa el mayor gradiente residual en el grupo redo-TAVI, los autores reportan que un 18,4% de este grupo presentaba un gradiente medio de 20 mmHg o mayor al alta (lo que podría traducirse en una degeneración precoz de estos dispositivos). Este gradiente era mayor cuando el redo-TAVI se realizaba sobre una válvula balón expandible previa frente a una autoexpandible.
En conclusión, el implantar una segunda TAVI es una técnica segura en aquellos pacientes adecuadamente seleccionados que cumplen una serie de criterios anatómicos, para lo cual el estudio mediante TAC es fundamental. No obstante, aún necesitamos mayor información con estudios de seguimiento a largo plazo y que nos permitan valorar que modelo de TAVI es mejor como segunda válvula en función de las características del paciente y de la primera TAVI implantada para lo que puede ser fundamental los estudios de imagen e incluso tecnología de simulación.
Referencia
- Makkar RR, Kapadia S, Chakravarty T, Cubeddu RJ, Kaneko T, Mahoney P, Patel D, Gupta A, Cheng W, Kodali S, Bhatt DL, Mack MJ, Leon MB, Thourani VH.
- Lancet. 2023 Oct 28;402(10412):1529-1540. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01636-7.
