Estudio prospectivo que analiza la tasa de eventos arrítmicos (muerte súbita, fibrilación o taquicardia ventricular sostenida documentada) en pacientes asintomáticos con patrón ECG de Brugada tipo 1 tanto espontáneo como inducido (ajmalina o flecainida).
En el estudio fueron incluidos 1.149 pacientes en dos centros italianos. Presentaban patrón de Brugada tipo 1 espontáneo (en ECG o en Holter- ECG de 24 h y 12 derivaciones) el 46,9%. A todos se les propuso la realización de estudio electrofisiológico (EEF). El resto de la cohorte, con patrón inducido, se siguió con ECG y Holter-ECG para detectar la presencia de patrón tipo 1 espontáneo.
Tras un seguimiento medio de 6 años (4-9), hubo 17 eventos arrítmicos tras la evaluación inicial (1,5%), lo que supone una tasa anual del 0,2%. De ellos, 16 ocurrieron en el grupo de pacientes con patrón espontáneo y 1 en el grupo con patrón inducido (0,4% frente al 0,03% anual; p < 0,001).
Se realizó EEF al 63% de los pacientes con patrón espontáneo con resultado positivo en el 30% de los mismos. En este grupo de pacientes la tasa anual de eventos fue la más elevada, del 0,7%, frente al 0,2% del grupo con EEF negativo (p = 0,025). De entre los que declinaron la realización del estudio, la tasa anual de eventos arrítmicos alcanzó el 0,4%. Los 7 eventos en el grupo de EEF positivo ocurrieron durante un tiempo medio de observación de 9 años (6-12,5); los 4 eventos en el grupo EEF negativo en un tiempo medio de 8 años (5-11).
Se implantó un desfibrilador automático implantable (DAI) en 90 pacientes (87%) del grupo con patrón espontáneo y EEF positivo, a 27 pacientes (11%) con EEF negativo, a 11 que habían rechazado el EEF, y a 35 pacientes con patrón inducido. De los 163 DAI, 16 fueron subcutáneos. Durante un seguimiento medio de 9 años, el 23% de los pacientes presentó alguna complicación relacionada con el dispositivo, lo que supone una tasa anual del 3%. El 12% presentó descargas inapropiadas, un 10% disfunción de electrodo, un 6% infección que requirió explante y reimplante del DAI; un paciente falleció durante el procedimiento de extracción del dispositivo. De los pacientes con DAI subcutáneo, 2 presentaron descargas inapropiadas y 1 infección de la bolsa.
Además, evaluaron además de manera retrospectiva los scores de riesgo de Sieira, Shanghai y Honarbakhsh en la población de estudio, detectando una capacidad predictiva moderada en los asintomáticos, con un elevado número de falsos positivos.
Comentario
Sabemos que tanto el antecedente de síntomas como el patrón tipo 1 espontáneo confieren un mayor riesgo de eventos arrítmicos a los pacientes con síndrome de Brugada. Existe consenso en el manejo del paciente con síndrome de Brugada y antecedente de parada cardiaca o síncope, en cuyo caso se recomienda el implante de un DAI, puesto que en el momento actual se considera como la única estrategia capaz de reducir el riesgo de muerte súbita en estos pacientes.
No ocurre lo mismo con la estratificación de riesgo en el paciente asintomático, que sigue siendo un desafío. Aunque su riesgo es inferior (se describe una incidencia de eventos arrítmicos del 0,5% anual), constituye el grupo más numeroso de pacientes con patrón ECG de Brugada tipo 1. Dado que se trata de individuos mayoritariamente jóvenes y que el implante de un DAI conlleva un riesgo no despreciable de complicaciones asociadas al dispositivo en el seguimiento (que en este estudio es de casi una cuarta parte de los pacientes) es importante definir la incidencia real de eventos arrítmicos e identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir muerte súbita.
Con este objetivo Gaita y colaboradores desarrollan este estudio, con el que ponen de nuevo en el punto de mira la estimulación ventricular programada (EVP) como parte de la estratificación del riesgo de muerte súbita del paciente asintomático. La utilidad del EEF en este contexto es controvertida. Si bien algunos estudios observacionales apoyan la asociación entre arritmias ventriculares inducidas y eventos cardiacos posteriores, otros no. Estos estudios difieren en el tamaño de la muestra, el tiempo de seguimiento, el protocolo de EVP, los criterios para considerar el resultado como positivo, el tipo de paciente (incluyendo en algunos casos a pacientes de muy alto riesgo como a supervivientes de una parada cardiaca que ya tenían indicación de DAI en prevención secundaria) y qué se considera como evento cardiaco en el seguimiento; por ejemplo, las descargas apropiadas, que no siempre traducen una muerte súbita evitada dado que pueden haber tratado arritmias no sostenidas que podrían haber finalizado en ausencia de intervención.
En el estudio que nos ocupa la positividad del EEF fue el único predictor independiente en el análisis multivariante de eventos arrítmicos en el seguimiento; no así el antecedente de FA, ni la historia familiar de síndrome de Brugada ni el sexo. Los autores observan que un resultado positivo de la EVP en pacientes con patrón tipo 1 espontáneo identifica al grupo de asintomáticos con mayor riesgo de eventos en el seguimiento.
Los resultados del registro FINGER, que incluyó a más de 1.000 pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos de 11 centros en 4 países europeos, con un tiempo de seguimiento medio de tres años, difieren en cuanto al valor predictivo de un EEF positivo: no encontraron asociación entre la inducibilidad de arritmias ventriculares y el desarrollo de eventos arrítmicos. El estudio PRELUDE, centrado en pacientes sin antecedente de parada cardiaca, aporta resultados similares.
En 2016 Sroubek y colaboradores publican un metaanálisis de 8 estudios observacionales prospectivos de pacientes con síndrome de Brugada sin antecedente de parada cardiaca a los que se realiza EVP con hasta tres extraestímulos. En su caso sí detectaron asociación estadísticamente significativa entre el riesgo de eventos arrítmicos y la inducción en el EEF, sobre todo con uno o dos extraestímulos, siendo la inducción con tres poco específica. Sin embargo, un resultado negativo del EEF no descarta completamente la posibilidad de eventos arrítmicos en el seguimiento. La tasa de eventos de aquellos con EEF negativo fue de entorno al 1% anual, modificada, de nuevo, por factores como el antecedente de síncope o la presencia de patrón de Brugada espontáneo.
Las guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte cardiaca súbita vigentes, se hacen eco de este último estudio, incluyendo la realización del EEF en pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 espontáneo con una recomendación clase IIb nivel de evidencia B.
Esta nueva vuelta de tuerca a la EVP de Gaita y sus colaboradores nos obliga a recordar la dificultad para la estratificación del riesgo de muerte súbita en las enfermedades eléctricas primarias, y la posiciona de nuevo como herramienta, aunque imperfecta, en pacientes asintomáticos con un patrón espontáneo; insisten en la búsqueda activa de patrón espontáneo mediante Holter-ECG de 24 h y 12 derivaciones puesto que aquellos con un “verdadero” patrón inducido tienen un riesgo arrítmico muy bajo en el seguimiento.
Los autores destacan, además, la necesidad de investigar estrategias de prevención de la muerte súbita alternativas al implante de un DAI dada la tasa de complicaciones descrita, poniendo el foco en la ablación epicárdica con catéter, estrategia que se ha mostrado eficaz en la prevención de la recurrencia de fibrilación ventricular en pacientes de alto riesgo.
En el momento actual, cuando se plantea el implante de un DAI en pacientes con síndrome de Brugada, el dispositivo subcutáneo se perfila como la estrategia más adecuada dada la menor tasa de complicaciones asociadas por tratarse un dispositivo sin electrodos en el sistema vascular.
Referencia
Asymptomatic patients with Brugada ECG Pattern: long-term prognosis from a large prospective study
- Fiorenzo Gaita, Natascia Cerrato, Carla Giustetto, Annamaria Martino, Laura Bergamasco , Michele Millesimo, Lorella Barbonaglia, Paula Carvalho, Domenico Caponi, Andrea Saglietto, Giacomo Bonacchi, Francesca Bianchi, Elisa Silvetti, Cinzia Crescenzi, Stefano Canestrelli, Melissa De Maio, Gaetano Maria De Ferrari, Giuseppe Musumeci, Francesco Rametta, Marco Scaglione, Leonardo Calò.
- Circulation. 2023; 148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064689
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