La angina sin enfermedad coronaria obstructiva (ANOCA) es una entidad frecuente en la que no se ha podido establecer un tratamiento efectivo. En este estudio sugieren que la determinación del flujo de reserva coronario (CFR), permite identificar a pacientes con ANOCA que podrían beneficiarse de tratamientos antiisquémicos.
Los pacientes con ANOCA que cumplieron los criterios de inclusión del estudio (angina de esfuerzo, FEVI > 50% y sin enfermedad coronaria obstructiva definida por FFR > 0,8) fueron sometidos a la medición de CFR y posteriormente aleatorizados a recibir 4 semanas de tratamiento con amlodipino o ranolazina. Tras una semana de periodo de lavado, fueron cruzados a recibir el otro tratamiento durante otras 4 semanas. Tras un nuevo periodo de lavado de 4 semanas, los pacientes se sometieron a la evaluación final repitiendo la medición del tiempo de ejercicio y el cuestionario de calidad de vida. El objetivo primario del estudio fue el cambio en el tiempo de ejercicio sobre tapiz rodante y el objetivo secundario el cambio de puntuación en el cuestionario de síntomas y calidad de vida Seattle Angina Questionnaire summary score (SAQ). El análisis de los datos se realizó por protocolo siguiendo la siguiente clasificación: enfermedad microvascular (CMD) si la medición del CFR < 2,5 y grupo de referencia si el CFR ≥ 2,5.
87 pacientes (edad 61 ± 8 años; 62% mujeres) fueron aleatorizados (57 fueron al grupo de CMD y 30 al grupo de referencia). Se realizó una medición del tiempo de ejercicio y del SAQ antes de la intervención, siendo estos similares en ambos grupos. El grupo con CMD tuvo un mayor incremento (delta) en el tiempo de ejercicio que el grupo de referencia como respuesta al tratamiento tanto con amlodipino (82 s [intervalo de confianza del 95%: 37-126 s]; p < 0,001) como con ranolazina (68 s [intervalo de confianza del 95%: 21-115 s]; p = 0,005). El grupo con CMD obtuvo un mayor incremento en la puntuación del SAQ que el grupo de referencia en respuesta a la ranolazina (7 puntos [intervalo de confianza del 95%: 0-15]; p = 0,048) pero no al amlodipino (2 puntos [intervalo de confianza del 95%: –5 a 8]; p = 0,549).
Entre los pacientes con angina sin enfermedad coronaria obstructiva con fenotipos similares, solo aquellos con una disminución en el CFR obtuvieron beneficio del tratamiento antiisquémico. Estos hallazgos apoyan la medición del CFR para el diagnóstico y guiar el manejo de estos pacientes que pertenecen a un grupo tan heterogéneo como es el ANOCA.
Comentario
Aunque el valor de la estratificación de pacientes basada en la fisiología coronaria para guiar el tratamiento y mejorar la calidad de vida y los síntomas de angina de los pacientes con ANOCA (incluyendo CMD, angina vasoespástica, y dolor torácico no coronario) ya había sido previamente demostrada1, el uso de estas técnicas de forma rutinaria no se ha establecido en la práctica clínica, ya que estas técnicas requieren tiempo extra, administración de fármacos que pueden no ser bien tolerados por los pacientes y experiencia clínica2.
El ensayo clínico ChaMP-CMD ha probado que la medición del CFR debería ser considerada en aquellos pacientes con angina y enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA), para intentar identificar aquellos que se pueden beneficiar de tratamiento con fármacos antiisquémicos (en este caso, amlodipino y ranolazina).
En este ensayo clínico, los pacientes con CFR disminuido, obtuvieron una mejoría en el tiempo de ejercicio en respuesta a tratamientos antiisquémicos, mientras que aquellos pacientes con CFR ³ 2,5 no obtuvieron mejoría. Además, este aumento del tiempo de ejercicio se perdió en la evaluación final tras el periodo de lavado de los fármacos durante las 4 semanas, lo que sugiere una cierta causalidad entre la clasificación fisiopatológica con el CFR y la respuesta al tratamiento, por lo que el CFR puede ser una herramienta útil para este grupo de pacientes y así, ofrecerles una terapia personalizada. En este estudio también se realizó un análisis en función de la subclasificación de CMD en funcional y estructural, observándose un mayor aumento del tiempo de ejercicio con amlodipino que con ranolazina en el grupo de CMD estructural, mientras que el grupo de CMD funcional obtuvo los mismos beneficios del tratamiento con amlodipino y ranolazina.
En cuanto a los resultados en el cuestionario SAQ, los pacientes con CMD obtuvieron una mayor puntuación que el grupo de referencia cuando el tratamiento era con ranolazina pero no se obtuvieron diferencias significativas con amlodipino. Esta discordancia de resultados podría ser explicada por la subjetividad de este tipo de pruebas en la práctica, lo que los hace más susceptibles a los sesgos.
El diagnóstico y manejo de los pacientes con ANOCA es muy heterogéneo en la práctica clínica diaria variando enormemente de centro a centro, estando muy extendido el manejo empírico de estos pacientes, sin que se realicen test invasivos de forma rutinaria. El presente estudio demuestra que este manejo empírico de los pacientes con ANOCA, sin distinguir entre aquellos con enfermedad microvascular y aquellos que no la tienen, puede llevar a implementar tratamientos que no les van a aportar beneficios clínicos y retrasar la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces para sus síntomas.
Este estudio presenta también ciertas limitaciones que merece la pena comentar. Por un lado, es un estudio unicéntrico con reducido tamaño muestral, lo que puede condicionar la reproducibilidad de los resultados. Además, la cohorte de pacientes de este estudio estaba muy seleccionada, y solo participaron pacientes muy sintomáticos, por lo que los resultados podrían no ser reproducibles en pacientes menos sintomáticos o con síntomas atípicos. Por otro lado, al no haber grupo control con placebo, el estudio no fue estrictamente doble ciego, por lo que el conocimiento del tratamiento que estaban recibiendo los pacientes pudo introducir sesgos. Hubiera resultado interesante que además de repetir la medición del tiempo de ejercicio y el SAQ se hubiera repetido la medición invasiva del CFR para ver posibles variaciones con el tratamiento, aunque se entiende que esto probablemente habría condicionado la participación en el estudio de los pacientes.
En conclusión, el diagnóstico invasivo de enfermedad microvascular con la medición del CFR en pacientes con ANOCA, permite clasificar aquellos pacientes que van a obtener un beneficio clínico con tratamientos antiisquémicos de los que no y con ello, guiar el tratamiento médico de forma personalizada.
Referencia
ChaMP-CMD: a phenotype-blinded, randomized controlled, cross-over trial
- Aish Sinha, Haseeb Rahman, Abdel Douiri, Ozan M. Demir, Kalpa De Silva, Brian Clapp, Ian Webb, Ankur Gulati, Pedro Pinho, Utkarsh Dutta, Howard Ellis, Ajay M. Shah, Amedeo Chiribiri, Michael Marber, Andrew J. Webb, Divaka Perera.
- doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066680. Circulation. 2023;0.
Bibliografía
- Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841–2855. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.006.
- Vilchez-Tschischke J.P, Sanz Sánchez J, Fernandez Peregrina E, Diez Gil JL, Echevarría Pinto M, García-García HMl. REC Interv Cardiol. 2022;4(4):319-328.
