Se presenta una cohorte de 962 pacientes sometidos a reparación de la válvula tricúspide borde a borde (T-TEER) en 5 centros especializados en valvulopatías de referencia en Europa (Múnich, Berna, Leipzig, Bad Oeynhausen y Hamburgo) entre 2016 y 2022.
Los pacientes presentaban insuficiencia tricuspídea (IT) significativa, estaban sintomáticos, bajo tratamiento con diuréticos y tratamiento para la insuficiencia cardiaca (IC). El grado de IT previa era masivo o torrencial en 459 pacientes (47,8%). El 64,8% de los pacientes habían presentado un ingreso previo por IC descompensada. Un 38% tenían función hepática alterada. La reparación de la válvula tricúspide se realizó en 60,3% con dispositivo MitralClip/TriClip (Abbott, Santa Clara, California, USA) y en 39,7% con dispositivo PASCAL (Edwards Lifescience, Irvine, California, USA).
Los autores aplicaron los criterios de inclusión del estudio TRILUMINATE (IT grave sintomática clase funcional New York Heart Association (NYHA) II, III o IVa, presión arterial pulmonar sistólica menor 70 mmHg, estabilidad clínica de al menos 1 mes, sin indicación de cirugía por otra valvulopatía y con un riesgo quirúrgico intermedio o alto) en su población de pacientes y obtuvieron dos grupos en los que pretendían comparar la supervivencia a un año, la supervivencia libre de eventos (hospitalizaciones por IC, reintervención o cirugía sobre la válvula tricúspide), el desarrollo de IT grave, los cambios en la NYHA, en la calidad de vida y en la capacidad funcional.
Aproximadamente un 55% de los pacientes (527 pacientes) cumplían criterios de inclusión (pacientes aptos) pero 435 pacientes fueron considerados pacientes no aptos, máxime porque necesitaban cirugía sobre otra valvulopatía, por hipertensión pulmonar grave o hipertensión pulmonar precapilar.
Al comparar ambos grupos la supervivencia a un año fue significativamente mayor en los pacientes aptos (84,7% frente al 74,9%, hazard ratio 1,7; intervalo de confianza del 95%: 1,27-2,3). Si los pacientes cumplían dos o más criterios de exclusión la supervivencia a un año se reducía al 65,2%. Los pacientes que cumplían criterios TRILUMINATE presentaban una supervivencia libre de eventos significativamente mayor (72,9% frente al 58%; p < 0,001).
Los pacientes aptos presentaban mayor prevalencia de IT torrencial y se alcanzó una reducción de la IT a un grado ≦ 2 en el 82% que se mantuvo en el 72,2% de los casos en el primer año. La presencia de IT grave en el seguimiento se asociaba a una reducción en la supervivencia en ambos grupos. Los autores señalan que el grado de IT residual en el seguimiento era menor en los pacientes tratados con dispositivo PASCAL (IT ≦ 2 76,6% frente al 70,7%).
Respecto a la clase funcional NYHA, la calidad de vida (evaluada con la escala Minnesota living with heart failure [MLHFQ]) y la capacidad funcional (registrada con el test de la marcha de los 6 minutos) se evidenció una mejoría en todos ellos en el seguimiento, aunque sin diferencias entre los grupos.
Comentario
La T-TEER ha surgido como una herramienta segura que permite reducir la IT grave con mejoría en la calidad de vida de los pacientes comparado con el tratamiento médico. Sin embargo, dentro de las críticas realizadas al estudio aleatorizado (TRILUMINATE) se encuentra la alta selección de los pacientes; de hecho, se sabe que casi 800 pacientes fueron excluidos por fallo de screening.
Los autores del artículo, conscientes de la selección de pacientes de TRILUMINATE plantearon aplicar los criterios de inclusión del estudio a un registro multicéntrico de pacientes sometidos a T-TEER en sus centros. Se comprobó que únicamente un 55% de los pacientes de nuestra práctica diaria cumplían criterios TRILUMINATE por lo que los resultados del estudio aleatorizado, tal y como plantean los autores, son difícilmente extrapolables a nuestra práctica clínica habitual. Por otra parte, los pacientes que no cumplían los criterios de inclusión presentaban peores tasas de supervivencia (hazard ratio 1,7; intervalo de confianza del 95%: 1,27-2,30) que podrían obedecer en parte a que nos encontramos ante estadios más avanzados de la valvulopatía en los que el pronóstico viene en parte determinado por las comorbilidades asociadas.
La reducción de la IT en el seguimiento alcanza porcentajes similares a los reportados en registros recientes como bRIGHT (83,2% frente al 77%) pero difiere sensiblemente de la comunicada en TRILUMINATE (89%). Los autores atribuyen estas diferencias a la preselección ecocardiográfica de los pacientes llevada a cabo en el estudio aleatorizado. Además, tanto en el registro bRIGHT como en el actual, los pacientes presentan déficits de coaptación de mayor tamaño (6,49 ± 2,7 y 6,0 ± 2,9 frente a 5,5 ± 1,8 mm en pacientes TRILUMINATE) que sabemos se asocian a una mayor probabilidad de resultados subóptimos de la reparación.
En conclusión, más de un tercio de los pacientes sometidos a T-TEER en la práctica habitual presentan elevada comorbilidad secundaria a estadios más avanzados de su valvulopatía. No obstante, el tratamiento de la IT en estos pacientes se asocia a una mejoría en síntomas, calidad de vida y capacidad de ejercicio comparable a la que presentan pacientes en estadios menos avanzados.
Referencia
- Lukas Stolz, Philipp M. Doldi, Karl-Patrik Kresoja, Sara Bombace, Benedikt Koell, Mohammad Kassar, Johannes Kirchner, Ludwig T. Weckbach, Sebastian Ludwig, Thomas J. Stocker, Hannah Glaser, Anne R. Schöber, Steffen Massberg, Michael Näbauer, Volker Rudolph, Daniel Kalbacher, Fabien Praz, Philipp Lurz, Jörg Hausleiter.
- doi.org/10.1016/j.jcin.2023.11.014.
Bibliografía
- Stolz L, Doldi PM, Kresoja K-P, Bombace S, Koell B, Kassar M, Kirchner J et al. Applying the TRILUMINATE Eligibility Criteria to Real-World Patients Receiving Tricuspid Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair. JACC: Cardiovascular Interventions (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.11.014
- Soraija P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. NEJM 2023 May 18;388(20):1833-1842.
- Kodali SK, Hahn RT, Davidson CJ, Narang A, Greenbaum A, Gleason P et al. 1-Year Outcomes of Transcatheter Tricuspid Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9; 81(18): 1766-1776.
- Lurz P, Besler C, Schmitz T, Bekeredjian R, Nickenig G, Möllmann H et al. Short-Term Outcomes of Tricuspid Edge-to-Edge Repair in Clinical Practice. J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 25; 82(4): 281-291.
