La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y tiene un gran impacto en la morbimortalidad cardiovascular. Los pacientes con solo un factor de riesgo en la escala CHA2DS2-VASc no relacionado con el sexo se encuentran pobremente representados en los ensayos clínicos y pese a las recomendaciones de las guías de valorar la anticoagulación (clase IIa), resulta controvertido y a menudo un reto para el clínico.
El presente estudio trata de analizar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) o de sangrado en pacientes con FA y CHA2DS2-VASc = 1 con o sin tratamiento anticoagulante, en comparación con el riesgo de ACV en pacientes del mismo perfil sin FA. Se analizó una cohorte noruega con los datos obtenidos de varios registros nacionales, en la que se incluyó a 1.118.762 pacientes mayores de 18 años con un CHA2DS2-VASC = 1 (no contabilizando el sexo). El periodo de seguimiento fue desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2018. Los pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas, estenosis mitral y que estuvieran anticoagulados antes del inicio del estudio (incluso si la indicación fue por otro motivo) fueron excluidos; se suspendió el seguimiento de aquellos que durante este periodo presentaran un incremento del riesgo en la escala.
La cohorte de FA constaba de 34.460 pacientes y la de no FA de 1.093.754, de los cuales 9.452 fueron diagnosticados de FA durante el seguimiento. De los pacientes con FA, el 73% fue anticoagulado, el 66% con NACO frente a un 34% con warfarina. El factor de riesgo más prevalente fue la edad entre 65-74 años, seguido de la hipertensión. En el grupo de pacientes anticoagulados, se observó que existía un 53% menos de riesgo de ictus que en no anticoagulados con FA. La anticoagulación oral se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor, pero el combinado de ictus isquémico, sangrado mayor y todas las causas de mortalidad fue menor. En el estudio se objetivó a su vez que los pacientes con FA no anticoagulados, con el mismo perfil que aquellos sin FA, tenían hasta 2,5 veces más riesgo de presentar un ictus isquémico, e incluso, a pesar de la anticoagulación, el riesgo de ictus continuaba siendo superior en el grupo de FA. El factor que más se relacionó con el desarrollo de ACV isquémico fue la hipertensión, tanto así que en aquellos pacientes con FA y solo hipertensos, se evidenció hasta 3 veces más riesgo que en pacientes hipertensos sin FA.
El estudio concluye que la anticoagulación tiene un efecto favorable en la prevención de ictus cardioembólico en pacientes con riesgo intermedio, donde se producen en ausencia de tratamiento anticoagulante, un 1,05% de episodios al año, y que el riesgo de sangrado intracraneal en aquellos pacientes con anticoagulación oral es bajo.
Comentario
Teniendo en consideración el umbral del 1% de riesgo de ictus isquémico al año que se ha postulado como punto de corte para valorar potencial beneficio de la anticoagulación, los resultados de este estudio, donde se registró una tasa de eventos del 1,05% en FA no anticoagulados, contribuyen a la evidencia de la recomendación del tratamiento anticoagulante en este grupo, pues pese a las limitaciones inherentes a un estudio observacional, es de destacar la meticulosidad metodológica, el gran tamaño muestral y las escasas pérdidas de seguimiento, así como la continua revisión de los factores de riesgo para confirmar que los pacientes analizados se ajustaran al perfil y no sobreestimar así los resultados.
La tendencia actual a una mayor prescripción de NACO también se ha observado en este registro en el que al final del periodo de seguimiento solo un 10% se encontraba en tratamiento con warfarina. Sin embargo, no se analizaron los resultados atendiendo al tipo de anticoagulante indicado, aunque de los estudios pivotales de los anticoagulantes directos se reconoce su superioridad en la prevención de ictus y de hemorragias intracraneales y similar riesgo de sangrado mayor con respecto a antagonistas de la vitamina K.
Resulta bastante interesante la comparativa realizada en el estudio con pacientes sin FA, que ayuda a establecer el peso de esta arritmia en el desarrollo de complicaciones y refuerza el argumento de iniciar tratamiento en estos pacientes. No obstante, como puntualizan en el editorial acompañante al artículo, pese a que la inclinación inicial sería hacia pautar anticoagulación en este grupo, el riesgo de ictus no es homogéneo en toda esta categoría intermedia y existen otras variables a considerar a la hora de estratificarlo, como la anatomía auricular o la carga de FA, y precisamente una de las limitaciones del registro, fue la no distinción entre FA permanente o paroxística.
Otra de las variables analizadas en el estudio fue el combinado de ictus isquémico, sangrado mayor y mortalidad con la intención de valorar el beneficio neto de la anticoagulación, confirmándose el efecto positivo en términos de reducción de este objetivo en este grupo.
Pese a que en el estudio no se evaluó el motivo por el que se decidió no anticoagular al 27% de los pacientes con FA, podría haber sido de interés a su vez dilucidar las principales objeciones de los clínicos a la hora de iniciar la anticoagulación en este grupo (riesgo de sangrado, preferencias del paciente u otras comorbilidades no incluidas en la escala CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) y el papel que juega cada una de las consideraciones para no tratar. Tampoco se contempló en el estudio el empleo de dispositivos de cierre de orejuela, por lo que sería necesario evaluar con ensayos aleatorizados la nueva generación de dispositivos como alternativa a la anticoagulación, especialmente a los anticoagulantes directos, en la prevención de ictus en pacientes con riesgo intermedio y alto riesgo hemorrágico.
En definitiva, los pacientes con CHA2DS2-VASC = 1 sin incluir el sexo, presentan un riesgo no desdeñable de ictus y se benefician del tratamiento anticoagulante, por lo que la no indicación de anticoagulación debería estar igual de fundamentada que en aquellos con mayor puntuación en la escala.
Referencia
- Anjum M, Ariansen I, Hjellvik V, Selmer R, Kjerpeseth LJ, Skovlund E, Myrstad M, Ellekjær H, Christophersen IE, Tveit A, Berge T.
- Eur Heart J. 2023 Nov 23:ehad659. doi: 10.1093/eurheartj/ehad659. Epub ahead of print. PMID: 37995254.
