Dado el mal pronóstico de la insuficiencia tricuspídea (IT) grave no tratada y los resultados desfavorables de la cirugía sobre la valvulopatía tricuspídea aislada (10% de mortalidad) se han desarrollado varias estrategias percutáneas como la reparación borde a borde (TEER), la anuloplastia o la sustitución transcatéter ortotópica de la vávula tricúspide (TTVR) con resultados prometedores. Sin embargo, por diversos motivos anatómicos y funcionales, muchos pacientes se consideran inadecuados para estas técnicas que tratan directamente la válvula nativa, por lo que el implante prótesis valvulares heterotópicas en ambas venas (CAVI) podría solucionar esta necesidad no cubierta.
En esta publicación del JACC Cardiovascular Interventions, los autores describen por primera vez los resultados a 1 año del tratamiento percutáneo de la IT con el sistema TricValve® en la cohorte combinada de los estudios TRICUS y TRICUS EURO. El estudio TRICUS fue el primer estudio realizado en humanos para demostrar la viabilidad del sistema TricValve® e incluyó 9 pacientes de Lituania, mientras que el estudio TRICUS EURO fue un ensayo multicéntrico de marcado CE donde se demostró la seguridad y eficacia de este sistema a 6 meses en el que participaron 35 pacientes de 12 instituciones de España y Austria. Se trató en ambos casos de ensayos prospectivos, abiertos, no aleatorizados y de un solo brazo de tratamiento que mostraron los primeros resultados del sistema TricValve® en cuanto a parámetros de calidad de vida (QoL) y estado funcional.
En el estudio que analizamos se incluyeron pacientes con IT grave (grado III a V) en clase funcional III/IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo, con reflujo significativo en la vena cava inferior o superior y que fueron desestimados para cirugía. Es de destacar que aunque la mayoría de los centros consideran la CAVI como una alternativa para pacientes que no son aptos para otros procedimientos percutáneos, el protocolo de inclusión no requirió el rechazo de otras terapias, como la reparación de borde a borde, y la decisión final se dejó en manos del equipo médico. Los principales criterios de exclusión fueron la disfunción ventricular derecha definida como excursión sistólica del anillo tricúspide (TAPSE) < 13 mm, la hipertensión pulmonar grave (presión pulmonar sistólica > 65 mmHg) o la disfunción renal avanzada (creatinina sérica > 3 mg/dl). El objetivo primario fue la mejoría clínica al año de seguimiento evaluada mediante al menos uno de los siguientes parámetros:
- Incremento ≥ 15 puntos en el cuestionario KCCQ-12 (cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City de 12 ítems).
- Mejoría de la clase funcional de la NYHA a grado I a II.
- Incremento ≥ 40 metros en el test de la marcha de 6 minutos.
Se incluyeron 44 pacientes con una edad media de 76,2 ± 7,5 años, la mayoría mujeres (81%) con un TRISCORE medio de 5,3 ± 1,3. Se consiguió una mejoría clínica en 42 pacientes (95,5%). En concreto, el 56,4% de los pacientes presentaron una mejoría igual a superior a 15 puntos en el cuestionario KCCQ-12, el 62,2% de los pacientes estaban en clase funcional I/II de la NYHA y, aunque no se alcanzó la significación estadística en el test de la marcha de 6 minutos, el 40% de los pacientes mostró una mejora en la distancia recorrida (229 ± 91 metros al inicio frente a 270 ± 111 metros al año de seguimiento). En lo que respecta a los parámetros ecocardiográficos, no hubo mejoría en la función ventricular derecha evaluada por TAPSE, aunque sí hubo una reducción significativa del tamaño del anillo tricúspide. En cuanto a los eventos adversos, hubo 3 (6,8%) muertes (1 de causa cardiovascular) y la tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 29,5%. Otros efectos adversos reportados fueron 6 casos de trombos en cavidades derechas, así como 3 casos de fuga paravalvular de los cuales solo una causó una regurgitación significativa y requirió el cierre percutáneo de la misma. No se detectaron fracturas del stent, alteraciones del sistema de conducción ni trombosis clínicamente significativa de los velos. Se consiguió abolir el reflujo venoso hepático de forma persistente en el 63,8% de los pacientes, lo que contribuyó a reducir los síntomas congestivos, los niveles de péptido natriurético N-terminal pro-B y el tratamiento diurético.
Los autores concluyen que la implantación de válvulas cavas con el sistema TricValve® se asocia con mejoras clínicas significativas a 1 año en términos de calidad de vida junto con tasas de mortalidad relativamente bajas.
Comentario
La terapia borde a borde es la opción percutánea más empleada en el tratamiento de la IT y ha demostrado ser segura y eficaz para mejorar la calidad de vida según los resultados publicados en el ensayo pivotal TRILUMINATE. Sin embargo, un número significativo de pacientes no pueden beneficiarse de estas terapias debido a que se encuentran en fases avanzadas de la enfermedad con dilataciones graves del ventrículo derecho, presentan anatomías complejas de la válvula tricúspide (múltiples festones o gaps amplios) o la calidad de las imágenes del ecocardiograma transesofágico son insuficientes para una adecuada monitorización del procedimiento. En estos casos, el implante de válvulas cavas heterotópicas (CAVI) es una opción que ha demostrado buenos resultados iniciales. El sistema TricValve® (P&F Products & Features Vertriebs GmbH, Weßling, Germany) es el primer dispositivo de implantación de válvulas cavas disponible comercialmente con marcado CE. El dispositivo consta de 2 stents de nitinol autoexpandibles con valvas de pericardio bovino para implantación secuencial en la vena cava superior y la vena cava inferior a través de un acceso femoral que permite la abolición de la congestión venosa. Hasta ahora los estudios TRICUS y TRICUS EURO habían demostrado que el sistema TricValve® producía una mejoría clínica según parámetros de calidad de vida y congestión en los 6 primeros meses tras el implante en pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA e IT grave pero no se disponía de datos a más largo plazo.
Este estudio presenta por primera vez los resultados de las cohortes combinadas (TRICUS/ TRICUS EURO) a 1 año de seguimiento. Se incluyeron 44 pacientes con alta carga de comorbilidades (93% fibrilación auricular, 20,5% marcapasos, 65,9% enfermedad renal crónica) y muy sintomáticos (86,4% en clase III de la NYHA III y 13,6% en clase IV de la NYHA). En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue 59,8 ± 9,1%, el TAPSE medio fue de 18,2 ± 3,4 mm y el 86,5% de los pacientes presentaba reflujo significativo en las venas hepáticas.
Un punto fuerte de este estudio desde el punto de vista metodológico es que se realizó una adjudicación independiente de todos los eventos de seguridad y eficacia, así como el análisis de las imágenes ecocardiográficas y de tomografía computarizada en un laboratorio central independiente. Los datos obtenidos muestran resultados muy favorables para la terapia CAVI. El objetivo primerio (QoL) se alcanzó en el 95% de los pacientes, permaneciendo un 62,2% de los mismos en clase funcional I o II de la NYHA al año de seguimiento. La tasa de eventos clínicos fue baja teniendo en cuenta el tipo de población que se incluyó en el estudio. En concreto, la mortalidad por todas las causas fue de 6,8%, con un 9% de ACV isquémico y la tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca fue de 29,5%. A pesar de que la cohorte de pacientes incluida en este estudio estaba más enferma y con un estado más avanzado de la valvulopatía tricuspídea que la población incluida en el ensayo TRILUMINATE, la tasa de mortalidad fue comparable en ambos estudios (6,8% frente al 8,8%). Además, aunque se reportaron más ingresos por insuficiencia cardiaca que en el ensayo TRILUMINATE (29,5% frente al 14,9%), los resultados son aceptables teniendo en cuenta la elevada comorbilidad, el estado avanzado de la enfermedad tricuspídea y la mala calidad de vida de la cohorte combinada TRICUS/TRICUS EURO (la puntuación KCCQ-12 basal en el estudio TRILUMINATE osciló entre 56 a 59 mientras que fue de 40,8 en la cohorte TRICUS/TRICUS EURO). Todo ello parece indicar que la terapia CAVI puede ser una alternativa válida frente a las terapias TEER en porcentaje significativo de pacientes.
El reflujo de las venas hepáticas se consiguió abolir en el 63,8% de los pacientes y se mantuvo en el seguimiento, lo que contribuyó a reducir los síntomas congestivos, los niveles de NT-proBNP y el uso de diuréticos. La función hepática y renal se mantuvo sin cambios lo que puede estar en relación con una posible estabilización de la enfermedad congestiva de estos pacientes.
En lo que respecta a los aspectos técnicos, la tasa de éxito del implante fue muy alta y la tasa de complicaciones fue relativamente baja. En concreto, un paciente requirió intervención quirúrgica por embolización de la prótesis de la vena cava superior y un paciente presentó un leak significativo que precisó cierre percutáneo. Aunque fueron infrecuentes, ambas complicaciones podrían disminuir en el futuro debido al uso de nuevos dispositivos de mayores dimensiones (33 mm para la VCS y de 41/45 mm para la VCI) y la mayor experiencia de los operadores.
Un aspecto a destacar de este estudio es el porcentaje de pacientes que presentaron trombo en las cavidades derechas (14%) a pesar de estar bajo tratamiento anticoagulante. Aunque todos ellos fueron detectados de forma asintomática en los TC de seguimiento, los mecanismos que favorecen este estado protrombótico se desconocen. Hasta que se realicen estudios con mayor número de pacientes parece fundamental una adecuada anticoagulación de los pacientes que se someten a implante del sistema TricValve®.
Este estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, el escaso tamaño muestral dificulta establecer diferencias en objetivos duros o en parámetros métricos. En segundo lugar, los resultados mostrados pueden ser peores a los obtenidos en la práctica clínica actual. No debemos olvidar que la cohorte combinada analizó los pacientes incluidos en los ensayos pivotales cuando la experiencia de los operadores con el dispositivo era escasa (posiblemente menos éxito del procedimiento con una mayor tasa de complicaciones). En tercer lugar, la mayor parte de los pacientes se reclutaron durante la pandemia COVID-19 lo que posiblemente haya hecho que el impacto en la calidad de vida fuera menor de lo esperado infraestimando la eficacia de este dispositivo.
Se necesitan estudios internaciones a gran escala, como el registro TRICUS que está en marcha, para validar estos resultados en la práctica clínica habitual y estudiar la prevalencia e importancia real de los eventos trombóticos. Además, son necesarios ensayos clínicos que comparen la terapia CAVI frente al tratamiento médico óptimo en términos de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca como el ensayo clínico aleatorizado previsto TRICAV (TricValve for Bicaval Stenting to Relieve Effects of Severe Tricuspid Regurgitation).
En conclusión, estos son los primeros resultados con el sistema TricValve a 1 año de seguimiento y confirman una mejoría de la calidad de vida, la clase funcional y los síntomas congestivos de los pacientes con IT grave y una clase funcional avanzada con una tasa de mortalidad relativamente baja a pesar del estadio avanzado de la enfermedad.
Referencia
- Blasco-Turrión S, Briedis K, Estévez-Loureiro R, Sánchez-Recalde A, Cruz-González I, Pascual I, Mascherbauer J, Abdul-Jawad Altisent O, Nombela-Franco L, Pan M, Trillo R, Moreno R, Delle Karth G, Sánchez-Luna JP, Gonzalez-Gutiérrez JC, Revilla-Orodoea A, Zamorano JL, Gómez-Salvador I, Puri R, San Román JA, Amat-Santos IJ.
- JACC Cardiovasc Interv. 2023 Nov 13:S1936-8798(23)01438-3.
