La miopatía auricular izquierda es cada vez más reconocida como una entidad importante en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección conservada (IC-FEc). El remodelado y disfunción de la aurícula derecha también se desarrolla en IC-FEc, pero hay pocos datos disponibles sobre las características clínicas y la fisiopatología de los pacientes con miopatía aislada de la aurícula izquierda (AI), aurícula derecha (AD) o biauricular.
Los autores trabajaron sobre la hipótesis de que los pacientes con IC-FEc y miopatía biauricular desarrollarían mayor disfunción y remodelado cardiaco que aquellos con miopatía aislada de AI o AD, conllevando mayor incremento de presiones de llenado (izquierda y derecha) durante el ejercicio, así como alteración de la reserva cardiaca, menor capacidad de ejercicio y peores resultados clínicos. Para ello se llevó a cabo un estudio observacional en pacientes en estudio por disnea inexplicada que habían sido sometidos a cateterismo de esfuerzo con consumo de gases, ecocardiografía con speckle tracking y seguimiento clínico entre 2006 y 2018 en la Clínica Mayo, Minnesota. Los casos, definidos como IC-FEc fueron aquellos con disnea clase funcional II-III de la NYHA, FEVI > 50% y presiones de llenado izquierdas elevadas en reposo (PCP > 15 mmHg) y/o con el ejercicio (PCP > 25 mmHg).
Se definió la miopatía de AI como volumen indexado de AI > 34 ml/m2 y/o strain de AI reservorio ≤ 24%, y la miopatía de AD por volumen indexado de AD > 39 ml/m2 en hombres y > 33 ml/m2 en mujeres y/o strain de AD reservorio ≤ 19,8%.
De los 476 pacientes evaluados con IC-FEc con cateterismo de esfuerzo con consumo de gases e imagen y función auricular evaluables, 125 (26%) no tenían miopatía auricular, 147 (31%) tenían miopatía aislada de AI, 184 (39%) tenían miopatía biauricular y 20 (4%) tenían miopatía aislada de AD.
Los pacientes con IC-FEc y miopatía biauricular (comparados con aquellos con miopatía aislada de AI o AD) eran más añosos, presentaban menor IMC y tenían mayor prevalencia de fibrilación auricular, así como peor función renal y niveles más altos de NT-proBNP. Por otra parte, también presentaron mayor remodelado cardiaco con peor función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (VI), hipertensión pulmonar más grave, mayor insuficiencia tricuspídea (IT), peor función de ventrículo derecho (VD) y peor acoplamiento ventrículo-arterial. En cuanto a las medidas invasivas se evidenció que mostraban mayor presión de AD y de arteria pulmonar (en reposo y ejercicio), mayor interdependencia ventricular y menor reserva cardiaca con el ejercicio, asociando un menor consumo de O2. Hubo 94 pacientes con eventos durante una mediana de seguimiento de 2,9 años (rango intercuartílico 1,4-4,6). Los pacientes con miopatía biauricular mostraron un 84% más de riesgo de hospitalización por IC o mortalidad en comparación con aquellos con miopatía aislada de AI.
En conclusión, la miopatía biauricular identifica a los pacientes con IC-FEc más avanzada, caracterizándose por hipertensión pulmonar más grave, mayor IC derecha, menor reserva cardiaca y un mayor riesgo de eventos adversos. Se requieren más estudios para definir estrategias óptimas para tratar y prevenir la miopatía biauricular en la IC-FEc.
Comentario
Este estudio es el primero en analizar de forma invasiva la hemodinámica de la miopatía biauricular y aislada (de AI y AD), aportando nuevos conocimientos acerca de los mecanismos fisiopatológicos de tolerancia al ejercicio e implicaciones pronósticas, todo ello arrojando luz al cajón de sastre de la IC-FEc.
La selección de pacientes se llevó a cabo según los criterios diagnósticos del consenso actual para IC-FEc. Aquellos con FEVI < 50%, valvulopatía significativa, miocardiopatía hipertrófica, restrictiva o amiloide, así como IC de alto gasto, pericarditis constrictiva o hipertensión pulmonar primaria fueron excluidos, dando homogeneidad a la muestra.
La valoración de la estructura y función cardiaca fue llevada a cabo acorde a los estándares y la reciente actualización de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular y Sociedad Americana de Ecocardiografía. En 20 de los pacientes y de forma aleatoria se evaluó la variabilidad intraobservador a las 4 semanas con nueva evaluación de las imágenes y la interobservador comparándose con otro informante, siendo el coeficiente de correlación intraclase bastante alto (0,72-0,95), aportando fiabilidad y reproductibilidad al estudio.
La miopatía aislada de AI, representada en el estudio por 147 pacientes (31%), está cada vez más reconocida como un rasgo fenotípico en la IC-FEc dado el rol que juega la AI en el llenado del VI y en minimizar presión en el lecho pulmonar, evidenciándose como la PCP y el strain de AI reservorio predicen eventos en IC-FEc de forma más fiable que otros parámetros. Por otro lado, el tamaño del subgrupo de miopatía aislada de AD es muy restringido, suponiendo únicamente 20 (4%) de los pacientes y limitando la potencia estadística para evaluar diferencias fisiopatológicas y de eventos de esta cohorte.
En cuanto a resultados, quedó patente que los pacientes que presentan miopatía biauricular (39% de los sujetos) mostraban más disfunción y remodelado cardiaco y peor perfil hemodinámico en reposo y en ejercicio que aquellos que no la tienen o la padecen de forma aislada (AI o AD). Además, el estudio también concluye que la miopatía biauricular se asoció a aumento de morbilidad y mortalidad de forma independiente en IC-FEc. Durante el seguimiento 94 de los pacientes presentaron el evento combinado de hospitalización por IC o muerte. Llama la atención como ningún paciente del subgrupo con miopatía aislada de AD presentó este evento, indicando un comportamiento clínico más benigno, amén de los análisis ecocardiográficos e invasivos, que también indicaron datos de menor remodelado y mejores parámetros hemodinámicos. El subgrupo de AI aislada se inclinó a tener mayor riesgo de presentar el evento combinado, comparándose con el subgrupo sin miopatía (hazard ratio 1,78%; intervalo de confianza del 95%: 0,90-3,51; p = 0,1). Los pacientes con miopatía biauricular (en comparación con los que la tenían de AI aislada) mostraron un aumento de riesgo adicional del 84% de presentarlo (hazard ratio 1,78%; intervalo de confianza del 95%: 1,16-2,92; p = 0,01), haciendo ver como este subgrupo podrían estar en un estadio más avanzado de IC-FEc.
Las limitaciones principales que presenta el estudio son las siguientes: la propia naturaleza del estudio (observacional) no permite discernir causalidad entre los resultados y es posible que aun usándose una plataforma electrónica de salud común se produjera infradetección de eventos clínicos (aunque esta limitación se aplicaría de igual forma para todos los pacientes del estudio). En lo respectivo al examen estructural y funcional, se analizaron las imágenes a partir de estudios previos enfocados en el VI/VD, conllevando posiblemente infraestimación de volúmenes auriculares y sobreestimación de deformación auricular (también diluyéndose el sesgo al estar repartido igual para todos los pacientes). Los pacientes con miopatía biauricular presentaban mayor proporción de dispositivos implantables, acorde con una mayor prevalencia de IT, pero en muchos no se pudo estimar la causa primaria de la valvulopatía. Por último, dado que el reclutamiento de los pacientes fue entre 2006 y 2018 muchos de ellos no tenían tratamiento neurohormonal optimizado (iSGLT2).
Para concluir, dado el mayor remodelado y alteraciones funcionales biventriculares, así como mayor grado de hipertensión pulmonar, menor reserva cardiaca y mayor riesgo de hospitalización por IC y muerte, debe cobrar importancia esta entidad, llamando a realizar nuevos estudios para identificar intervenciones terapéuticas con diana en la disfunción biauricular para intentar mejorar el pronóstico en IC-FEc.
Referencia
Biatrial myopathy in heart failure with preserved ejection fraction
- Kazunori Omote, Hidemi Sorimachi, Masaru Obokata, Frederik H. Verbrugge, Massar Omar, Dejana Popovic, Yogesh N.V. Reddy, Sorin V. Pislaru, Patricia A. Pellikka, Barry A. Borlaug
- European Journal of Heart Failure. 2023 Dec 7. doi.org/10.1002/ejhf.3104
