La ablación por catéter con radiofrecuencia constituye un procedimiento consolidado en el manejo de la taquicardia ventricular (TV) asociada a tejido cicatricial, donde la reentrada figura como el mecanismo patogénico preponderante. Este fenómeno arrítmico ocurre debido a un circuito reentrante formado por áreas de conducción lenta en el tejido cicatricial que se enlaza con el miocardio íntegro, propiciando así el evento de reentrada. Estos segmentos, denominados canales conductores (CC), se detectan con alta precisión a través de mapas electroanatómicos (EAM) durante la intervención de ablación. De manera complementaria, la resonancia magnética cardiaca con realce tardío con gadolinio (LGE-CMR) ofrece una identificación y caracterización detallada de dicho sustrato arritmogénico, incluyendo la delineación de los CC y las zonas de desaceleración (DZ). Con una creciente aplicación en la planificación y evaluación de procedimientos de ablación, la LGE-CMR emerge como un recurso de inestimable valor en la optimización del mapeo de cicatrices y en la determinación del riesgo de recurrencias posablación.
No obstante, la presencia de un desfibrilador automático implantable (DAI) en la mayoría de los pacientes candidatos a ablación de TV introduce una restricción substancial en la calidad de las imágenes obtenidas mediante LGE-CMR convencional debido a artefactos inducidos por el dispositivo. La implementación de secuencias de banda ancha (WB) en la LGE-CMR ha demostrado ser una solución eficaz a este inconveniente, minimizando los artefactos y mejorando significativamente la fidelidad de la caracterización del miocardio bajo estas condiciones. Estudios recientes han evidenciado una correlación positiva entre los hallazgos de la WB LGE-CMR y los EAM, fortaleciendo así el rol de estas innovaciones técnicas en la práctica clínica de la ablación cardiaca.
El propósito central del estudio PAM-VT fue analizar meticulosamente la utilidad de esta técnica de imagen avanzada en la determinación de la eficacia de la ablación en pacientes que han sido sometidos a dicho procedimiento. En segundo lugar, el estudio está diseñado para cuantificar de manera precisa los cambios en el sustrato arritmogénico asociados con la taquicardia ventricular (TV), lo cual es esencial para una comprensión más profunda de la patología arrítmica y su manejo posintervención.
En este sentido, este estudio prospectivo examinó una cohorte consecutiva de pacientes sometidos a ablación de taquicardia ventricular (TV) relacionada con cicatrización tisular. La caracterización del tejido cicatricial se realizó mediante resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio (LGE-CMR) en dos momentos: entre 6 y 12 meses previos a la ablación y entre 3 y 6 meses después del procedimiento. En el periodo comprendido entre marzo de 2019 y abril de 2021, se incluyeron 61 pacientes en el estudio. Se excluyó a 12 debido a calidad insuficiente de LGE-CMR, fallecimiento antes de la LGE-CMR posablación o realización de esta última fuera del intervalo establecido. La población final del estudio incluyó 49 pacientes, con una media de edad de 65,5 años, predominantemente hombres (97,9%) y con una fracción de eyección media del ventrículo izquierdo del 34,8%. La mayoría presentaba cardiopatía isquémica (87,7%).
La evaluación posablación por LGE-CMR reveló una reducción significativa tanto en la cantidad como en la masa de los canales conductores (CCs) arritmogénicos, con desaparición de estos en el 74,4% de los pacientes. Además, el fenómeno del 'núcleo oscuro' se detectó en el 75,5% de los individuos, sin evidencia de asociación estadísticamente significativa con la reducción en la masa de CC. La tasa de recurrencia de TV al año fue del 16,3%. La presencia de dos o más CCs en la LGE-CMR posablación emergió como un factor predictivo de recurrencia de TV, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 61% (área bajo la curva de 0,82). Similarmente, una disminución menor al 55% en la masa de CCs presentó igual sensibilidad y especificidad para predecir recurrencias.
Los autores concluyen que la LGE-CMR posablación es una técnica factible, demostrando que una reducción en el número de CCs se correlaciona con un menor riesgo de recurrencias.
Comentario
El estudio PAM-VT resalta la importancia de la LGE-CMR en la identificación de CCs y DZs para asistir en la planificación de la ablación de TV. La correlación entre la LGE-CMR de WB y los EAM es significativa, especialmente en presencia de un desfibrilador cardioversor implantable, lo que suele ser una limitación para la calidad de imagen en LGE-CMR convencional. Además, se observa que una reducción significativa en la masa y número de CCs posablación está fuertemente relacionada con una menor tasa de recurrencia de TV.
Con respecto a las innovaciones en la caracterización del tejido cicatricial del estudio PAM-VT creo necesario comentar:
- Implementación de secuencias de banda ancha en RMN: la inclusión de secuencias WB en el protocolo RMN ha mejorado significativamente la calidad de las imágenes obtenidas, facilitando la identificación de la arquitectura cicatricial y los CC en un tejido previamente complejo de analizar debido a artefactos relacionados con DCI.
- Resultados cuantitativos de la ablación: se ha evidenciado una reducción estadísticamente significativa en la cantidad y volumen de CC posablación. Este dato cuantitativo subraya la eficacia de la intervención y su impacto directo en la disminución de la complejidad arritmogénica del sustrato.
- Correlaciones predictivas y estratificación del riesgo: la presencia de múltiples CC en la evaluación RMN posablación emergió como un factor predictivo robusto de recurrencia de TV. Asimismo, se determinó que una disminución en la masa de CC menor al 55% constituye un marcador de riesgo significativo para la recurrencia de arritmias.
Además de estas implicaciones técnicas, existen importantes implicaciones clínicas de la RMN en la ablación de TV. Así pues, el empleo de RMN con secuencias WB se consolida como una herramienta diagnóstica indispensable en el seguimiento de pacientes posablación de TV. La capacidad de este enfoque para detectar y cuantificar alteraciones en la cicatrización permite una optimización en la planificación del procedimiento y potencialmente mejora los resultados clínicos. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de integrar la RMN en el protocolo estándar de evaluación posablación y subrayan su valor en la personalización de la gestión terapéutica para pacientes con arritmias recurrentes.
En conclusión, este análisis detallado no solo destaca la relevancia de la RMN con secuencias de banda ancha en la mejora de la visualización del sustrato arritmogénico en pacientes con dispositivos intracardiacos sino que también presenta una metodología que podría transformar el paradigma actual de seguimiento y tratamiento de la TV posablación.
Referencia
Post-ablation cardiac magnetic resonance to assess ventricular tachycardia recurrence (PAM-VT study)
- Ivo Roca-Luque, Sara Vázquez-Calvo, Paz Garre, Jose T. Ortiz-Perez, Susanna Prat-Gonzalez, Paula Sanchez-Somonte, Elisenda Ferro, Levio Quinto, Francisco Alarcón, Till Althoff, Rosario Jesús Perea, Rosa M. Figueras i Ventura, Eduard Guasch, José Maria Tolosana, Daniel Lorenzatti, Carlos Igor Morr-Verenzuela, Andreu Porta-Sanchez, Elena Arbelo, Marta Sitges, Josep Brugada, Lluís Mont.
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, jead261, doi.org/10.1093/ehjci/jead261.
