Cuando se realiza estimulación en área de rama izquierda el objetivo técnico del procedimiento es conseguir captura de rama izquierda (left bundle branch pacing, LBBP), pero esto no se consigue aproximadamente en el 20% de casos (según registros grandes en vida real como el MELOS); en dichos casos en los que la penetración del electrodo en el septo no ha conseguido llegar a la rama izquierda, se habla de estimulación septal profunda o estimulación septal de ventrículo izquierdo (VI) (left ventricle septal pacing, LSVP). La captura de rama izquierda consigue un menor tiempo de activación del ventrículo izquierdo (left ventricular activation time, LVAT) y un QRS más estrecho, pero se desconoce si se asocia a diferentes resultados clínicos.
En este estudio observacional prospectivo en el que participaron centros de Estados Unidos y Colombia, se incluyeron 415 pacientes (69 ± 11 años, 30% mujeres) con indicación clásica de resincronización cardiaca (insuficiencia cardiaca con FEVI ≤ 35% y clase funcional ≥ II a pesar de tratamiento médico óptimo), que recibieron o bien resincronización mediante estimulación biventricular (n = 243) o bien mediante estimulación en área de rama izquierda (n =172) con material de Medtronic (electrodo 3830 y vaina C315His). En el grupo de estimulación fisiológica, se diferenció entre pacientes en los que se consiguió LBBP (n = 141) y en los que solo se consiguió LVSP (n = 31, un 18% de los pacientes, en línea con los porcentajes publicados en otros registros). La decisión sobre si realizar estimulación fisiológica o biventricular en cada paciente se realizó en función de las preferencias del operador y del paciente (tras discutir los potenciales riesgos y beneficios de cada estrategia). En el grupo de estimulación fisiológica, se intentó como primera opción LBBP, y si no se conseguía se consideró razonable LVSP; en el grupo de estimulación biventricular, cuando no se consiguió implantar electrodo de VI a través del seno coronario, se implantó un electrodo epicárdico (esto es, no hubo crossover entre grupos). El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa o ingresos por insuficiencia cardiaca.
Las características basales fueron globalmente similares entre los 3 grupos en comparación, si bien hubo discretas diferencias entre los pacientes del grupo LBBP y biventricular en la clase funcional (ligeramente peor en el grupo LBBP: NYHA 2,9 frente a 2,6) y en el uso de ARNI (mayor en el grupo LBBP: 41% frente al 27%, quizá por la peor clase funcional basal).
Comparando la estimulación biventricular con el grupo LBBP, el objetivo primario se alcanzó más frecuentemente en el grupo de estimulación biventricular que en el grupo LBBP (hazard ratio 1,43; p = 0,001), debido a un mayor porcentaje de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (52% frente al 17%; p < 0,001); la mortalidad fue similar, si bien el seguimiento mediano fue de aproximadamente 1 año (399 días), tiempo insuficiente según los autores para encontrar diferencias de mortalidad (en función de los resultados de estudios clásicos de resincronización cardiaca). Por otra parte, LBBP se asoció a menor tiempo de procedimiento (90 frente a129 min; p = 0,003), menor uso de fluoroscopia (11 frente a 19 min; p = 0,023) y un QRS estimulado más estrecho (117 frente a 150 ms). La FEVI subió de forma bastante discreta en los dos grupos, aunque subió más en el grupo LBBP (8% frente al 3%; p = 0,001), que consiguió además una mayor mejoría de clase funcional (% de pacientes que mejoran al menos 1 grado de NYHA: 88% frente al 68%; p = 0,001).
La principal aportación de este estudio es que diferencia en el grupo de pacientes en el que se intentó LBBP, aquellos en los que se consiguió de aquellos en los que no se logró (LVSP). A pesar del pequeño tamaño muestral del grupo LVSP (n = 31), se obtuvieron diferencias significativas a favor del grupo LBBP en el objetivo primario (hazard ratio 0,31; p < 0,001), debido a un mayor porcentaje de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el grupo LVSP (48% frente al 17%; p < 0,001), sin diferencias en mortalidad. Los tiempos de procedimiento fueron similares, con mayor uso de fluoroscopia en el grupo LVSP (lógico, dado que se trata de procedimientos de LBBP que salen mal, con intentos de reposicionamiento del electrodo que implican uso de escopia). El QRS estimulado fue más estrecho en el grupo LBBP (117 frente a 145 ms; p < 0,001). El grupo LBBP consiguió mayor incremento en FEVI (8% frente al 1,5%; p = 0,007) y una mayor mejoría en clase funcional (% de pacientes que mejoran al menos 1 grado de NYHA: 88% frente al 61%; p = 0,001).
En cuanto a la comparación entre el grupo LVSP y el grupo de estimulación biventricular, no hubo diferencias significativas en ninguna variable resultado (evento primario, sus componentes, QRS estimulado, incremento de FEVI, o mejoría de clase funcional), con procedimientos más cortos en el grupo LVSP. No obstante, dado el pequeño tamaño muestral del grupo LVSP, los datos no son suficientes para considerar ambos procedimientos equivalentes. Además, la curva de Kaplan-Meier del evento primario tiene una tendencia a ser peor en el grupo LVSP, por lo que se necesitan estudios con mayores tamaños muestrales para arrojar luz en este sentido.
El porcentaje de complicaciones fue similar en los 3 grupos.
Comentario
En este estudio pueden extraerse dos lecturas principales:
- La estimulación en área de rama izquierda podría ser superior a la estimulación biventricular cuando queda bien (si se consigue LBBP). En esta línea, ya teníamos resultados de ensayos clínicos con endpoints blandos (LBBP-RESYNC: mayor mejoría de FEVI o de diámetros de VI), y estamos a la espera la publicación de resultados de ensayos clínicos con endpoints duros para confirmar esta hipótesis de superioridad, que probablemente se alcance.
- Cuando la estimulación en área de rama izquierda queda mal (LVSP), muy probablemente conseguiremos resultados en salud peores que cuando se consigue LBBP. A pesar de que en este estudio no hubo diferencias significativas con la estimulación biventricular, tampoco podríamos considerar de momento ambas estrategias equivalentes, dado el pequeño tamaño muestral del grupo LVSP.
Con todo ello, considerar actualmente la estimulación fisiológica como una alternativa válida a la resincronización biventricular clásica y utilizarla como tratamiento de primera línea en función de las preferencias de cada operador, parece perfectamente razonable. Es más, la estimulación fisiológica se convertirá muy probablemente en la estrategia de resincronización cardiaca de primera línea en un futuro próximo, cuando se publiquen los resultados de ensayos clínicos con endpoints duros. A favor de utilizar la estimulación fisiológica como primera línea respecto a la estimulación biventricular está también el menor coste del procedimiento en los pacientes sin necesidad de desfibrilador (dado que se utiliza un electrodo menos y generadores de marcapasos convencional, en vez de generadores tricamerales).
Sin embargo, si utilizamos la estimulación fisiológica como tratamiento de resincronización de primera línea, no deberíamos conformarnos con LVSP si no se consigue LBBP. En estos casos, probablemente deberíamos continuar el procedimiento implantando un electrodo de VI a través del seno coronario para realizar estimulación biventricular entre el electrodo con LVSP y el electrodo de VI (LOT-CRT, que ha demostrado ser factible y segura y consigue QRS más estrecho que la estimulación individual desde al área de rama izquierda o desde el VI).
Por otra parte, parece claro que en procedimientos de estimulación biventricular clásica en los que no se consiga un buen QRS estimulado con el electrodo de VI, debería realizarse en el mismo procedimiento un implante de electrodo de estimulación fisiológica. Si se consigue con dicho electrodo LBBP, podría considerarse estimulación desde solo dicho electrodo (o bien LOT-CRT). Si se consigue solamente LVSP, y la posición del electrodo de VI es válida (no produce captura frénica, está en una vena de estimulación válida, etc.), probablemente la LOT-CRT sería la modalidad de estimulación a considerar.
Los resultados de este estudio, no obstante, deben ser tomados con precaución por las limitaciones intrínsecas a su carácter observacional. A este respecto, los autores describen que la modalidad de tratamiento se decidió en función de las “preferencias del operador y del paciente”, por lo que la inclusión de pacientes podría no estar bien balanceada entre grupos; es verdad que las características basales de los pacientes fueron globalmente similares, pero es posible que determinadas características de los pacientes (como una peor clase funcional) u otras consideraciones no publicadas (como una anatomía conocida más favorable o desfavorable para alguna de las técnicas) sean las que hubieran decantado la decisión. Un emparejamiento por puntuaciones de propensión habría limitado este posible sesgo y habría sido deseable en el estudio.
Por otra parte, es sorprendente el escaso aumento de FEVI en el grupo de resincronización biventricular (3%) en este estudio, con lo que quizá el porcentaje de no respondedores haya sido muy superior al habitual 30% publicado en otros estudios, lo que podría justificar los malos resultados clínicos de este grupo (con más de un 50% de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en aproximadamente un año).
En resumen, este estudio es esperanzador para la estimulación mediante LBBP, y establece una superioridad de dicha estimulación sobre LVSP que ya podríamos considerar para tomar ciertas decisiones en la práctica clínica, pero debemos esperar a la publicación de los grandes ensayos clínicos antes de lanzar las campanas al vuelo.
Referencia
- Juan C. Diaz, Usha B. Tedrow, Mauricio Duque, Julian Aristizabal, Eric D. Braunstein, Jorge Marin, Cesar Niño, Oriana Bastidas, Nestor Lopez Cabanillas, Bruce A. Koplan, Carolina Hoyos, Carlos D. Matos, Daniela Hincapie, Alejandro Velasco, Nathaniel A. Steiger, Sunil Kapur, Thomas M. Tadros, Paul C. Zei, William H. Sauer, Jorge E. Romero.
- J Am Coll Cardiol EP 2023; doi.org/10.1016/j.jacep.2023.10.016
