El síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es una causa frecuente de ingreso hospitalario en ancianos. En los ensayos clínicos más relevantes esta población se encuentra infrarrepresentada o incluso excluida, en especial los mayores de 80 años. En la actualidad no existe evidencia suficiente en este grupo de pacientes que indiquen que la estrategia invasiva sea superior al tratamiento conservador.
El estudio After Eighty es un ensayo multicéntrico abierto prospectivo que evaluó la estrategia invasiva frente a tratamiento conservador en pacientes mayores de 80 años con SCASEST. El estudio incluyó pacientes estables sin signos o síntomas de isquemia recurrente tras 48 horas que luego fueron aleatorizados a estrategia invasiva temprana (coronariografía a las 24 horas) frente a tratamiento médico óptimo. El objetivo primario fue un compuesto de infarto agudo de miocardio (IAM), necesidad de revascularización urgente, ictus y muerte. Los resultados del estudio fueron publicados en 2016, y tras un seguimiento medio de 1,53 años se observó una reducción del objetivo primario en el grupo de estrategia invasiva comparado con el tratamiento conservador (hazard ratio [HR] 0,53; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,41-0,69; p = 0,0001), a expensas de una menor tasa de IAM y necesidad de revascularización urgente. A continuación, comentamos los resultados del seguimiento a 5 y 10 años.
Se incluyeron 457 pacientes de 16 hospitales de la región sudeste de Noruega entre diciembre de 2010 a febrero de 2014, se aleatorizaron 229 al brazo de estrategia invasiva y 228 a tratamiento conservador, siendo reclutados solo el 11% de los pacientes seleccionables (4.187 pacientes). La edad media era de 85 años, 51% varones, 43% IAM previo, 52% angina. Al ingreso eran pacientes estables con clasificación Killip media de 1,2 y TAS 152 ± 27 mmHg, 48% presentaban FEVI conservada. La media de seguimiento fue de 5,3 años. Los grupos eran homogéneos en cuanto a las características basales, exceptuando que el grupo invasivo tenía menor proporción de nitratos (46% frente al 55%) y mayor proporción de anticoagulación (17% frente al 9%). La estrategia invasiva fue superior a la estrategia conservadora con una reducción del 24% del objetivo compuesto primario (RR 0,76; IC 95 %: 0,63-0,93; p = 0,0057), a expensas de una reducción en la tasa de IAM y revascularización urgente. La estrategia invasiva demostró una mejoría significativa en la supervivencia libre de eventos de 276 días (IC 95%: 151-400 días; p = 0,0001) a los 5 años, y 337 días (IC del 95%: 123-550 días; p = 0,0001) a los 10 años. Estos resultados fueron consistentes entre los subgrupos de pacientes con respecto a los principales factores de pronóstico cardiovascular.
Los autores concluyeron que en pacientes ≥ 80 años con SCASEST, la estrategia invasiva fue superior a la estrategia conservadora en la reducción de eventos del compuesto primario y mejoría significativa en la supervivencia libre de eventos.
Comentario
En la actualidad existen diversos estudios que evalúan el impacto clínico de la estrategia conservadora frente a invasiva en pacientes con enfermedad coronaria. En pacientes con síndrome coronario agudo el beneficio de la estrategia invasiva es claro, sin embargo, existen subgrupos de pacientes que están infrarrepresentados o directamente excluidos de los grandes ensayos clínicos, como lo son los ancianos octogenarios en adelante, en quienes el beneficio de una estrategia invasiva se extrapola a partir de poblaciones más jóvenes.
Los pacientes mayores son un grupo vulnerable que tienen ciertas características inherentes a la edad como fragilidad, pluripatología, deterioro cognitivo y grado de dependencia, lo que lleva en ocasiones a decantarnos por una u otra estrategia según el perfil del paciente y al riesgo-beneficio de cada caso en particular.
A pesar de la alta incidencia de SCASEST en pacientes mayores, existe poca evidencia respecto al mejor tratamiento: invasivo frente a conservador. En un registro reciente con 151.000 pacientes americanos mayores de 80 años con SCASEST, Sanchez-Nadales y colaboradores objetivaron que la estrategia más frecuentemente usada fue la conservadora, a pesar de lo cual la mortalidad fue menos en aquellos sometidos a estrategia invasiva.
El estudio italiano Elderly ACS fue positivo para la estrategia invasiva, pero perdió potencia estadística por un reclutamiento lento y reducción del tamaño muestral. El estudio 80+ y el RINCAIL también evaluaron la estrategia invasiva y conservadora en ancianos sin encontrar diferencias significativas entre ambas. En tanto que el FRISC II, estudio similar al After Eighty, demostró resultados positivos a largo plazo en favor de la estrategia invasiva.
Los resultados del estudio After Eighty fueron publicados en 2016 en la revista The Lancet (NCT01255540) y los resultados a largo plazo en el presente artículo. El compuesto primario fue de infarto agudo de miocardio, necesidad de revascularización urgente, ictus y muerte consiguiendo una tasa libre de eventos (mejor supervivencia) a 5 y 10 años (276/337 días libre de eventos, respectivamente) en el brazo invasivo a expensas de reducción de infarto agudo de miocardio y necesidad de revascularización, siendo estos resultados tangibles tras la aleatorización (beneficio precoz).
Hay que destacar varios puntos importantes:
- Los pacientes del After Eighty eran pacientes con elevada mortalidad total de aproximadamente 85%, lo que traduce una cohorte de pacientes con gran carga de comorbilidades.
- Solo se reclutó un 11% de los pacientes mayores de 80 años con SCASEST, lo que sugiere que una proporción importante de pacientes con comorbilidad, fragilidad y deterioro cognitivo no participaron del estudio.
- No se evaluó fragilidad que tiene un impacto importante a la hora de decantarnos por una u otra estrategia como se demostró en el estudio MOSCA FRAIL, que no objetivó beneficio de la estrategia invasiva en pacientes mayores con fragilidad.
- La enfermedad coronaria en el grupo invasivo era compleja (aproximadamente la mitad tenía 3 vasos y/o TCI), el grado de éxito fue elevado y en cada paciente se trataron 1,7 lesiones y se colocaron 2 stents. El 82% presentaba enfermedad coronaria obstructiva y la mitad recibieron angioplastia (stent metálicos 57%, stent farmacoactivos 37% y un 6% con angioplastia simple). Revascularización por cirugía aortocoronaria (CABG) del 2,6%.
- El tratamiento antiagregante se basaba principalmente en doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Los anticoagulantes orales directos estaban infrarrepresentados, estando los pacientes anticoagulados con wafarina.
Para terminar, en el análisis por subgrupos el beneficio se mantuvo independiente del sexo (similar proporción de hombres y mujeres en ambos brazos) y la edad, teniendo mejores resultados aquellos pacientes mayores de alto riesgo: diabéticos con insuficiencia renal.
En resumen, el After Eighty es un ensayo clínico positivo que corrobora que la estrategia invasiva frente al tratamiento conservador es superior en este subgrupo de pacientes, siendo el beneficio precoz y mantenido a 5 y 10 años, a expensas de una reducción de IAM y revascularización urgente. Queda la duda de si este beneficio es extrapolable a pacientes con fragilidad ya que esta no se midió de forma adecuada en el estudio.
A pesar de estos hallazgos, existen registros recientes donde la estrategia conservadora se emplea de forma más frecuente que la invasiva en mayores de 80 años, lo que sugiere que la carga de comorbilidad y fragilidad tiene un peso importante a la hora de elegir la estrategia más adecuada para cada paciente.
Referencia
- Erlend S. Berg, Nicolai K. Tegn, Michael Abdelnoor, Kjetil Røysland, Pål Christie Ryalen, Lars Aaberge, Christian Eek, Erik Øie, Vibeke Juliebø, Erik Gjertsen, Anette Hylen Ranhoff, Lars Gullestad, Njord Nordstrand,Bjørn Bend, on behalf of the After Eighty Study Investigators.
- Journal of the American College of Cardiology, 82 (21) , pp. 2021-2030.
