Históricamente, la ergometría ha sido validada en la demostración de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Sin embargo, hasta en un tercio de los casos, la isquemia miocárdica puede ocurrir debido a disfunción coronaria microvascular (coronary microvascular dysfunction; CMD) en ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva.
El objetivo de este estudio fue evaluar la especificidad de la ergometría para detectar un sustrato isquémico frente al estándar de referencia de función microvascular coronaria independiente y dependiente del endotelio, en pacientes con angina con arterias coronarias sin lesiones obstructivas (angina with no obstructive coronary arteries [ANOCA]).
Entre marzo de 2021 y julio de 2023 se incluyeron prospectivamente y de forma consecutiva, en un único centro, pacientes con ANOCA (reserva de flujo fraccional (fractional flow reserve [FFR]) ≥ 0,80) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor al 50%. Los pacientes con ANOCA se sometieron a una valoración fisiológica coronaria, en la cual todas las medidas fisiológicas se realizaron en la arteria descendente anterior. En primer lugar, se valoró la función microvascular independiente de endotelio con adenosina intravenosa, seguido de la evaluación de la función microvascular dependiente de endotelio con dosis crecientes de acetilcolina intracoronaria. La disfunción microvascular independiente de endotelio se definió como reserva de flujo coronario (coronary flow reserve [CFR]) < 2,5; mientras que la disfunción microvascular dependiente de endotelio se definió como reserva de flujo de acetilcolina (acetylcholine flow reserve [AChFR]) ≤ 1,5. La AChFR se calcula como la ratio entre el flujo coronario en respuesta a la acetilcolina comparado con el flujo coronario basal. Por tanto, la CMD se definió como disfunción microvascular independiente de endotelio y/o dependiente de endotelio (CFR < 2,5 y/o AChFR ≤ 1,5). La ergometría se realizó utilizando un protocolo de Bruce estándar, en cinta rodante, con isquemia definida como la aparición de descenso del segmento ST ≥ 0,1 mV. a 80 ms del punto J en el electrocardiograma. Los pacientes que desarrollaron cambios electrocardiográficos isquémicos se clasificaron como grupo isquémico y aquellos que no los desarrollaron como grupo no isquémico. El estudio tenía una potencia para detectar una especificidad mayor o igual al 91%.
Se incluyeron un total de 102 pacientes (65% mujeres, edad media 60 ± 8 años). 32 pacientes desarrollaron isquemia durante la ergometría, mientras que 70 pacientes no; siendo ambos grupos fenotípicamente similares. Todos los pacientes en el grupo isquémico tenían CMD frente al 66% de los pacientes en el grupo no isquémico. El 97% de los pacientes en el grupo isquémico presentaban alteración de la AChFR comparado con el 56% de los pacientes en el grupo no isquémico. La isquemia durante la ergometría fue 100% específica de CMD. AChFR fue el predictor más fuerte de isquemia durante el ejercicio. Utilizando la disfunción microvascular independiente y dependiente del endotelio como método estándar de referencia, la tasa de falsos positivos de la ergometría se redujo al 0%.
En pacientes con ANOCA, la isquemia en la ergometría fue altamente específica de un sustrato isquémico subyacente. Estos hallazgos desafían la creencia tradicional de que la ergometría tiene una alta tasa de falsos positivos.
Comentario
La ergometría es una prueba funcional no invasiva, ampliamente disponible y con un bajo coste en la valoración de pacientes con angina de nuevo diagnóstico. Sin embargo, en la última década su uso ha disminuido significativamente debido a la mayor sensibilidad de otras pruebas de estrés con imagen no invasivas, y a la percepción de una alta tasa de falsos positivos; tanto es así que las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología han disminuido su recomendación a una clase 2b1.
La precisión de la ergometría se ha evaluado y validado en función de su capacidad para detectar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva, teniendo en cuenta como referencia la presencia de estenosis en las arterias epicárdicas en la arteriografía coronaria. Sin embargo, en una elevada proporción de pacientes con isquemia miocárdica, no se documentan lesiones obstructivas de las arterias coronarias epicárdicas en las pruebas invasivas2. Por lo tanto, podríamos pensar que los históricos resultados de falsos positivos de la ergometría no se deban a la escasa especificidad de esta como prueba diagnóstica, sino más bien a las limitaciones de la presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva como patrón de referencia de isquemia miocárdica.
Tradicionalmente, se entiende la enfermedad arterial coronaria como un fenómeno que comienza por la disfunción endotelial y, a medida que avanza, afecta progresivamente a todo el árbol coronario3. Asimismo, se considera que este proceso se dilata por un largo periodo de tiempo, lo que conlleva que los pacientes con enfermedad arterial coronaria puedan presentar una fase preclínica muy prolongada hasta el desarrollo de isquemia miocárdica. Sin embargo, una vez alcanzada esta fase de la enfermedad, uno de los principales factores pronósticos es la presencia de isquemia. Cabe destacar también la heterogeneidad de la presentación de la cardiopatía isquémica, existiendo datos que muestran que en los pacientes puede existir afectación microvascular o macrovascular aisladas, así como una combinación de estas. Actualmente, el progreso tecnológico ha posibilitado el desarrollo de nuevos índices coronarios fisiológicos invasivos que permiten un exhaustivo examen de ambos compartimientos arteriales (macro y microvascular), permitiendo discernir de forma precisa su afectación2,4-6. De este modo, en el escenario de la cardiopatía isquémica, el énfasis ha pasado de la detección de la enfermedad arterial coronaria obstructiva a la confirmación de un sustrato fisiológico para la isquemia miocárdica. Sin embargo, la exactitud diagnóstica de las pruebas no invasivas tradicionales no se ha reevaluado sistemáticamente con respecto a los actuales estándares de evaluación de la isquemia.
En este estudio se demostró que la especificidad y el valor predictivo positivo de la ergometría son mucho mayores cuando se valoran frente a una evaluación fisiológica completa de la circulación coronaria, frente a la habitual validación con respecto a la mera presencia de enfermedad arterial coronaria epicárdica obstructiva.
Desde el punto de vista fisiopatológico, en este estudio la AChFR, los niveles de hemoglobina y la frecuencia cardiaca máxima se asociaron con los cambios electrocardiográficos isquémicos durante el ejercicio, siendo la AChFR y la hemoglobina más bajos y la frecuencia cardiaca máxima más alta en el grupo isquémico; sugiriendo todo ello que una combinación de flujo sanguíneo coronario atenuado y una mayor demanda miocárdica de oxígeno fue la fisiopatología subyacente que condujo a los cambios electrocardiográficos isquémicos durante el ejercicio. Este estudio es el primero que identifica la disfunción microvascular dependiente del endotelio como el factor predictivo más importante de los cambios electrocardiográficos isquémicos durante el ejercicio.
La evaluación fisiológica coronaria, con la disminución de la CFR y/o de la AChFR, detecta el sustrato de la isquemia miocárdica, marcadores sensibles ya que detectan alteraciones en una fase temprana de la cascada isquémica; mientras que la ergometría detecta la isquemia miocárdica. En este estudio todos los pacientes que desarrollaron isquemia durante la ergometría tenían un sustrato isquémico identificable en el laboratorio de cateterismo, pero no a la inversa.
Este estudio demuestra que un resultado positivo en la ergometría es altamente específico para la presencia de un sustrato isquémico, pero como esto no distingue las contribuciones relativas de los compartimientos macro y microvascular, la ergometría siempre tendrá que combinarse con una prueba que evalúe específicamente las arterias coronarias epicárdicas, como la angiografía coronaria invasiva o no invasiva. Todo ello podría tener implicaciones en la adquisición de una mayor relevancia de la ergometría en los algoritmos diagnósticos en pacientes con dolor torácico.
En conclusión, en pacientes con ANOCA, la ergometría podría tener un papel en la identificación del sustrato isquémico subyacente, con una especificidad del 100% en la detección de CMD.
Referencia
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