El uso de sotalol para controlar el ritmo en pacientes con fibrilación auricular (FA) genera preocupaciones sobre su seguridad. Hay pocos estudios aleatorizados y ninguno de ellos está diseñado para evaluar la mortalidad.
Este estudio sueco buscó comparar la incidencia de mortalidad y arritmias ventriculares en pacientes con FA tratados con sotalol para el control del ritmo en comparación con aquellos tratados con betabloqueantes cardioselectivos. Incluyó pacientes con FA del Registro Nacional de Pacientes de Suecia (2006-2017) sometidos a una estrategia de control de ritmo. Dado que, según los autores del estudio, en Suecia se ofrece un intento de cardioversión bajo tratamiento con betabloqueantes cardioselectivos a la mayoría de los pacientes en FA, se requirió que los pacientes hubieran sido ya sometidos a una cardioversión previa, siendo incluidos por tanto en el momento de una segunda cardioversión (CV). Se excluyeron pacientes con diagnóstico previo de arritmia ventricular, implante de DAI o resucitación previa. Se calcularon tasas de incidencia y hazard ratio ajustados (HRa) para evaluar mortalidad y un evento final compuesto de parada cardiaca/muerte y arritmias ventriculares. Esto se hizo tanto en la cohorte general como usando un propensity score para emparejar ambos tratamientos (sotalol frente a betabloqueante) con una relación 1:1.
En pacientes tratados con sotalol (n = 4.987) y betabloqueantes (n = 27.078) durante un seguimiento promedio de 458 días, la tasa de mortalidad por todas las causas fue más baja en los pacientes con sotalol; HRa 0,66 (0,52-0,83). En la cohorte emparejada mediante propensity score (n = 4.953 en cada grupo) persistió esta disminución en la mortalidad; HRa 0,63 (0,48-0,86). No se observaron diferencias significativas en el compuesto de eventos arrítmicos; HRa 1,01 (0,78-1,29).
En resumen, este estudio no encontró un incremento en la tasa de mortalidad asociada al uso de sotalol en comparación con los betabloqueantes cardioselectivos en pacientes que se sometieron a tratamiento de control del ritmo para la FA después de una segunda CV. Los resultados indican que la gestión del riesgo relacionado con el uso de sotalol en la FA puede reducirse mediante una cuidadosa selección de pacientes y una estricta adherencia a los protocolos de seguimiento.
Comentario
La FA es la arritmia cardiaca más común e implica una carga significativa para los pacientes, los médicos y los sistemas de salud. A pesar de que mantener el ritmo sinusal es la estrategia de tratamiento para la FA sintomática y la FA asociada con insuficiencia cardiaca, la recurrencia posablación (25-30%) y las complicaciones derivadas del procedimiento son desafíos persistentes. El sotalol, un antiarrítmico con riesgo de arritmias ventriculares ha sido vinculado a un posible aumento de la mortalidad en estudios previos, pero con limitaciones1. Sobre la base de esto, el uso de sotalol queda restringido a pacientes con corazones estructuralmente normales2,3. No obstante, la incidencia real de eventos adversos del sotalol en pacientes con FA en una población seleccionada sigue siendo desconocida. Este estudio, basado en registros médicos suecos, examina la incidencia y riesgo de mortalidad y arritmias ventriculares en pacientes con FA bajo estrategia de control de ritmo, proporcionando información sobre el uso del sotalol en esta población seleccionada.
Este estudio de cohorte utiliza datos de tres registros de salud suecos: el Registro Nacional de Pacientes, el Registro de Prescripción de Medicamentos y el Registro de Causas de Defunción. La muestra inicial incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de FA entre 2.006 y 2.017 que estaban bajo una estrategia de control de ritmo y se habían sometido a una CV previa. Se excluyeron aquellos con antecedentes de arritmias ventriculares, muerte súbita recuperada o que tenían un desfibrilador. El metoprolol y el bisoprolol, los betabloqueantes cardioselectivos más comunes en Suecia, se eligieron como tratamiento de control. Los pacientes se consideraron tratados cuando se confirmó la dispensación de medicamentos 4 meses antes de la fecha de inclusión, es decir, la fecha de la segunda CV. No se permitió que los pacientes cambiasen de tratamiento durante el estudio, esto es, se excluyeron los crossovers.
El evento principal fue la mortalidad por todas las causas, y los eventos secundarios incluyeron una combinación de eventos arrítmicos (parada cardiaca, muerte súbita cardiaca o arritmias ventriculares) y cada componente por separado. Todos los pacientes fueron seguidos por un periodo mínimo de 10 meses y un máximo de 13 años. Se aplicó un propensity score para crear una cohorte emparejada y se realizaron análisis de subgrupos para evaluar la asociación en diferentes categorías de factores de riesgo.
El estudio incluyó a 4.987 pacientes tratados con sotalol y 27.078 con betabloqueantes cardioselectivos que se sometieron a una segunda CV. Los pacientes tratados con sotalol tenían menos factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades. Aunque en la cohorte emparejada por propensity score los grupos estaban más equilibrados, persistían algunas diferencias. El tiempo de seguimiento promedio fue de 454 ± 644 días para sotalol y 463 ± 659 días para betabloqueantes. La mediana de dosis de sotalol fue de 80 mg dos veces al día. La mortalidad por todas las causas fue menor en los pacientes con sotalol en la comparación no ajustada, con un HR de 0,50 (0,9-0,63). En el análisis ajustado, la mortalidad siguió siendo menor en los pacientes tratados con sotalol: HRa 0,66 (0,52-0,83). Los factores que tenían una asociación más fuerte con la mortalidad fueron la edad avanzada y la insuficiencia renal.
Analizando los pacientes emparejados mediante propensity score (4.953 en cada grupo), la tasa de incidencia de mortalidad también fue más baja en los pacientes con sotalol: 1,19 frente a 2,1 por 100 años. La cardiopatía isquémica fue la causa principal de muerte. En el análisis ajustado, el HRa para mortalidad fue 0,63 a favor de los pacientes con sotalol (0,47-0,85). En el análisis por subgrupos, el HR para mortalidad por cualquier causa fue menor en los pacientes con sotalol en la mayoría de los grupos clínicamente relevantes. Se observó una interacción significativa entre el tratamiento y la edad, siendo los pacientes mayores de 65 años tratados con sotalol los que presentaron una menor mortalidad. No hubo diferencias significativas en el evento arrítmico compuesto ni en la frecuencia de arritmias ventriculares entre los grupos tratados con sotalol y betabloqueantes, tanto en la cohorte total como en la emparejada por propensity score.
Contrariamente a estudios previos1, este no encontró un aumento en el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con FA tratados con sotalol después de una segunda CVE frente a aquellos tratados con betabloqueantes cardioselectivos. De hecho, se observó un ligero beneficio incluso considerando la presencia de pacientes con características que se consideran de riesgo para la administración de este medicamento (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, mujeres mayores de 75 años, etc.). Además, la baja prevalencia de arritmias ventriculares (1,7% durante un seguimiento promedio de 1,5 años) sugiere una buena tolerancia al sotalol, posiblemente debido a una alta adherencia a los protocolos de seguimiento.
Las limitaciones de este estudio incluyen en primer lugar las inherentes a los diseños retrospectivos; como la presencia de factores de confusión presentes a la hora de elegir el tratamiento que se prescribe y que no están contemplados en el análisis estadístico, definiciones amplias de algunas variables del registro y la falta de información detallada que no está recogida. En segundo lugar, la comparación se realiza con betabloqueantes como fármaco para control del ritmo tras una segunda CV, estrategia apenas utilizada en el momento actual en nuestra práctica clínica, lo cual afecta a la validez externa. Además, hoy en día, el empleo de sotalol para controlar el ritmo en pacientes con FA en nuestro medio es escaso y, si se usa, se debe ser muy estricto en su manejo. Aunque el estudio SAFE-T (4) comparó el sotalol con la amiodarona en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA después de CV, futuros estudios prospectivos podrían explorar más a fondo los antiarrítmicos disponibles en el momento actual en este contexto. En cualquier caso, a pesar de estas limitaciones, los resultados se sustentan en datos del mundo real y proporcionan una visión de cómo se utiliza el sotalol en una población específica, con seguimiento regular y ajustes de dosis según sea necesario.
En conclusión, este registro sueco analizó pacientes con FA bajo estrategia de control de ritmo después de una segunda CV y no encontró un aumento en la mortalidad en aquellos tratados con sotalol en comparación con betabloqueantes cardioselectivos. Sorprendentemente, el uso de sotalol estuvo asociado con una reducción en la mortalidad, incluso en el pequeño porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica. Los eventos arrítmicos fueron poco frecuentes, sin diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. Por tanto, los resultados sugieren que el riesgo vinculado al uso de sotalol para controlar el ritmo en la FA en un entorno ambulatorio puede reducirse mediante una cuidadosa selección de pacientes y un riguroso protocolo de seguimiento.
Referencia
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