La tormenta arrítmica (TA) es una entidad clínica relativamente frecuente en las unidades de cuidados críticos cardiovasculares con una marcada escasez de opciones terapéuticas. Basándose en la relación entre la activación del sistema nervioso simpático y el desarrollo de arritmias ventriculares, desde la década de los 70 se han publicado varias series de casos que arrojan datos prometedores en relación con la eficacia y seguridad del bloqueo percutáneo del ganglio estrellado (BPGE) en este contexto. Sin embargo, resulta indudable la falta de evidencia procedente de un estudio prospectivo multicéntrico. Sobre estos antecedentes se diseña el STAR (STellate ganglion block for Arrhythmic stoRm).
Se trata de un estudio observacional y multicéntrico que incluyó pacientes que presentaron TA refractaria a tratamiento estándar desde el 1 de julio de 2017 hasta el 30 de junio de 2023. El objetivo primario fue una reducción de al menos el 50% en los episodios arrítmicos tratados comparando las 12 horas posteriores al BPGE con las 12 horas previas al procedimiento.
Se incluyó un total de 131 pacientes, sometidos a 184 BPGE, procedentes de 19 centros. Se trataba predominantemente de varones (83,2%) con una edad media de 68 años (63,8-69,2) y con disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo –FEVI- 25,0 ± 12,3%). El objetivo primario se alcanzó en el 92% de los pacientes, y la mediana de la reducción en los episodios arrítmicos entre las 12 horas previas y posteriores al procedimiento fue del 100% (rango intercuartílico -100 % a -92,3%). Los eventos arrítmicos que requirieron tratamiento disminuyeron significativamente comparando las 12 horas antes del BPGE con las 12 horas después del último procedimiento (6 [3-15,8] frente a 0 [0-1], p <,0001) y comparando 1 hora antes y después de cada procedimiento (2 [0-6] frente a 0 [0-0], p <,001). Solo ocurrió una complicación mayor (0,5%).
Los autores concluyen que este estudio aporta evidencia a favor de la eficacia y seguridad del BPGE en el tratamiento de la TA refractaria.
Comentario
La tormenta arrítmica, definida clásicamente como la presencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) en 24 horas, es una emergencia cardiológica no infrecuente, puesto que aparece hasta en el 5% de los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria y hasta en el 25% de los pacientes portadores de DAI en prevención secundaria1,2. Su manejo, particularmente en el caso de arritmias ventriculares refractarias o parada cardiorrespiratoria, puede resultar muy complejo, y los tratamientos tradicionales (tanto farmacológicos como no farmacológicos) pueden no ser efectivos o no encontrarse disponibles en todos los hospitales. En este contexto, BPGE, que se fundamenta en la estrecha relación entre la activación simpática y el desarrollo de arritmias ventriculares, podría suponer una alternativa terapéutica rápida, eficaz y relativamente sencilla.
Hasta ahora, sobre su utilización en la práctica clínica se disponía únicamente de datos procedentes de casos aislados o series de casos que, aunque concordaban en la eficacia y seguridad del procedimiento, diferían en multitud de aspectos metodológicos, y que no permitían responder a algunas de las cuestiones más importantes, como el tipo de abordaje empleado (anatómico vs guiado por ecografía) o el anestésico local utilizado.
Sobre esta base se diseña el STAR, un estudio internacional, multicéntrico, retrospectivo y prospectivo cuyo objetivo primario fue analizar la eficacia del BPGE, definida como una reducción en los eventos arrítmicos tratados (episodios de TV sostenida o FV que requiriesen intervención, ya fuese mediante terapia antitaquicardia –ATP- o mediante descarga eléctrica –DE-, tanto interna como externa) de al menos un 50% en las 12 horas inmediatamente posteriores al procedimiento comparada con las 12 horas inmediatamente previas, en pacientes con TA clasificada como “refractaria” (presencia de nuevos episodios arrítmicos a pesar de tratamiento antiarrítmico intravenoso).
Los objetivos secundarios incluían, entre otros, la comparación entre los distintos abordajes, la seguridad del procedimiento, la comparación de la efectividad del mismo en los pacientes que desarrollaban anisocoria y los que no y la comparación entre centros considerados como de alto (≥20 pacientes incluidos) vs de bajo volumen. El manejo inicial de la TA se realizó de acuerdo a la práctica clínica estándar en cada centro, lo que incluía corrección de causas reversibles, administración de fármacos antiarrítmicos y betabloqueantes, reprogramación del DAI para minimizar descargas, intubación y anestesia general y dispositivos de soporte mecánico circulatorio, incluyendo la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Los operadores del estudio fueron entrenados tanto en el abordaje anatómico anterior como en el lateral guiado por ecografía mediante un curso específicamente diseñado, y la elección de utilizar uno u otro fue dejada a su criterio. El tipo de fármaco utilizado y la decisión entre realizar un bloqueo único o mediante infusión continua del anestésico local a través de un catéter epidural fueron cuestiones también dejadas a criterio del operador y del médico tratante. En caso de recurrencia arrítmica precoz, se podía considerar repetir el procedimiento, ya fuese nuevamente mediante inyección única o mediante infusión continua.
Se incluyeron inicialmente 133 pacientes, de los cuales se excluyeron 2 debido a falta de datos, procedentes de 19 centros. La mayoría eran varones (83,2%), con una media de edad de 68 años y con marcada disfunción ventricular (FEVI media 25%). Casi un 30% estaban hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA), un 21 % se encontraban en shock cardiogénico y un 8% (11 pacientes) en parada cardiorrespiratoria. En esta cohorte de pacientes se llevó a cabo un total de 184 BPGE, con una discreta preferencia por el abordaje anatómico (58% de los procedimientos). El bloqueo anestésico mediante inyección única fue la forma más frecuente (83% de los casos). La mayoría de los pacientes (88%) se encontraban bajo tratamiento con lidocaína o amiodarona en el momento de la realización del BPGE. Llama la atención, teniendo en cuenta los resultados del estudio PROCAMIO, publicado ya en 2017 y reflejados en las últimas guías europeas3 (si bien es cierto que este estudio incluyó únicamente pacientes con TV bien tolerada hemodinámicamente, los datos de seguridad que dan preferencia a procainamida sobre amiodarona parecen haber generalizado el uso de la primera en la práctica clínica habitual), que únicamente un 3% habían recibido procainamida, y que solo un 25% de ellos estaban intubados en el momento del procedimiento (en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022 sobre el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares se recomienda la sedación profunda/intubación en pacientes con tormenta arrítmica intratable con tratamiento farmacológico con un grado de recomendación IIa, en comparación con un grado de recomendación IIb en el caso de la modulación autonómica)4. En el 14% de los pacientes se utilizó algún dispositivo de asistencia mecánica circulatoria (10% balón de contrapulsación intraaórtico y 4% ECMO). El anestésico local más empleado, tanto de forma aislada (29%) como en combinación (64,5%), fue la lidocaína. Únicamente un 14% de los pacientes no se encontraban bajo tratamiento antiagregante ni anticoagulante, lo que, según los autores, remarca la seguridad del procedimiento.
Se alcanzó el objetivo primario en el 92% de los pacientes. En cuanto a los objetivos secundarios, solo se detectó una complicación mayor (0,5 %), probablemente relacionada con toxicidad sistémica del anestésico local (desarrollo de depresión respiratoria en un paciente en el que se había utilizado lidocaína, que revirtió tras tratamiento con infusión de emulsión lipídica de acuerdo con las recomendaciones actuales). Al comparar ambos abordajes, se observó una reducción estadísticamente significativa en los episodios arrítmicos tratados en ambos grupos, con una disminución significativamente mayor de los mismos en el grupo del abordaje anatómico. Cabe destacar que este abordaje fue utilizado de forma preferente en pacientes más graves (mayor número de arritmias tratadas en la hora previa al BPGE, pacientes en parada cardiorrespiratoria y aquellos en los que la arritmia subyacente era FV), probablemente en relación con su mayor carga arrítmica, lo que subraya la necesidad de un entrenamiento de los operadores en ambas técnicas para poder emplear la más adecuada de forma individualizada en cada escenario.
Por otro lado, en el análisis por procedimiento se observó una disminución similar de los episodios tratados en los pacientes que desarrollaban anisocoria (tradicionalmente considerada como indicador de un bloqueo simpático efectivo) y en los que no. Al comparar el uso de anestésico local en inyección única o en infusión continua, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción en eventos tratados en la hora inmediatamente pre y post procedimiento entre ambos grupos, si bien el tiempo hasta la aparición de la primera recurrencia arrítmica tratada fue significativamente mayor en el grupo de infusión continua. Finalmente, la reducción de los episodios tratados fue estadísticamente significativa y similar tanto en los centros de alto como en los de bajo volumen.
El presente estudio no carece de limitaciones. Entre ellas, cabe subrayar que se trata de un estudio observacional, por lo que no dispone de un grupo control; como ocurre habitualmente en los cuidados agudos cardiovasculares, resulta muy complejo realizar ensayos clínicos aleatorizados en este tipo de escenarios. Además, se desconoce el tipo o los cambios sobre la programación del DAI realizados durante el ingreso, y se permitió a los operadores el empleo de diferentes anestésicos locales en función de la experiencia de cada centro (si bien, de acuerdo con la literatura, la efectividad de los mismos es similar). Por último, no se realizó seguimiento de los pacientes supervivientes tras el alta hospitalaria, por lo que no se pueden extraer conclusiones sobre los potenciales efectos a largo plazo del BPGE.
Los autores, así, concluyen que el estudio STAR perfila el BPGE como un tratamiento altamente efectivo y seguro en pacientes con TA refractaria al tratamiento convencional. A pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorizados que nos permitan extraer conclusiones robustas sobre esta técnica, los hallazgos de este estudio parecen respaldar su empleo en estas situaciones potencialmente fatales.
Referencia
Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study
- Simone Savastano, Enrico Baldi, Sara Compagnoni, Roberto Rordorf, Antonio Sanzo, Francesca Romana Gentile, Veronica Dusi, Simone Frea, Carol Gravinese, Filippo Maria Cauti, Gianmarco Iannopollo, Francesco De Sensi, Edoardo Gandolfi, Laura Frigerio, Pasquale Crea, Domenico Zagari, Matteo Casula, Giuseppe Sangiorgi, Simone Persampieri, Gabriele Dell’Era, Giuseppe Patti, Claudia Colombo, Giacomo Mugnai, Francesco Notaristefano, Alberto Barengo, Roberta Falcetti, Giovanni Battista Perego, Giuseppe D’Angelo, Nikita Tanese, Alessia Currao, Vito Sgromo y Gaetano Maria De Ferrari, el grupo de estudio STAR
- European Heart Journal (2024) 00, 1–11.
Bibliografía
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- Ortiz M et al. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur Heart J. 2017 May 1;38(17):1329-1335.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, De Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.
