La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardiaca (IC) son dos condiciones patológicas que comparten múltiples factores de riesgo (diabetes, hipertensión, obesidad, edad avanzada...) y diversos mecanismos fisiopatológicos, lo que condiciona que coexistan frecuentemente. Como reflejo de ello, en España se ha estimado que en torno al 30% de los pacientes con FA tienen IC, e inversamente, el 30% de los pacientes con IC tienen FA.
Amplios registros han señalado que los pacientes con FA e IC sufren un elevado riesgo de ictus, hospitalización por IC descompensada y mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, casi toda la evidencia disponible en este sentido proviene de estudios en los que los pacientes fueron anticoagulados con antagonistas de la vitamina K. Esto conduce a que existan muy pocos datos sobre el pronóstico de los pacientes con FA e IC tratados con anticoagulantes directos, a pesar de lo frecuente de este escenario clínico. De acuerdo con estas premisas, el objetivo del estudio FARAONIC fue evaluar la incidencia de eventos adversos (mortalidad y hospitalización por cualquier causa, descompensación por IC, eventos tromboembólicos, hemorragias y síndrome coronario agudo) y determinar los predictores de mortalidad por cualquier causa en los pacientes con FA e IC tratados con rivaroxabán en España.
Para ello se diseñó un estudio observacional de cohorte prospectiva en el que participaron 71 centros de España. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, diagnóstico de FA no valvular e IC (independientemente de la clase funcional y de la fracción de eyección) y tratamiento con rivaroxabán para la prevención de la tromboembolia iniciado al menos 4 meses antes de la inclusión. Los centros participantes incluyeron pacientes consecutivos que cumplieron criterios entre marzo de 2018 y julio de 2019 a los que se realizó un seguimiento de 2 años.
Los eventos analizados fueron múltiples. En primer lugar, se evaluaron los ingresos hospitalarios y las visitas a urgencias (relacionadas o no con IC), calculando la proporción de pacientes que experimentaron dicho evento, el número medio de ellos y describiendo las diferentes causas. En segundo lugar, se determinó la proporción de pacientes fallecidos o que experimentaron un evento tromboembólico, hemorrágico (sangrado mayor, sangrado intracraneal o hemorragia fatal) o un síndrome coronario agudo. Por último, se analizaron los predictores de muerte por cualquier causa.
En cuanto a los resultados, se incluyeron 658 pacientes en el análisis de seguridad, 598 en el análisis completo y 552 en el análisis por protocolo. La edad media fue 73,3 ± 10,9 años y el 65,9% fueron varones. Los valores medios de la puntación CHA2DS2‐VASc y HAS‐BLED fueron 4,1 ± 1,5 y 1,6 ± 0,9, respectivamente. El 51,3% de los pacientes mostraron IC con fracción de eyección conservada.
Tras el seguimiento, el evento ingreso y/o visita a urgencias por causa relacionada con IC se objetivó en el 24,9% de los pacientes, mientras que el evento ingreso y/o visita a urgencias por cualquier causa ocurrió en el 49,7% de la muestra. La mortalidad observada fue del 11,6%. Los porcentajes de pacientes que sufrieron evento tromboembólico, síndrome coronario agudo, sangrado mayor y sangrado intracraneal fueron del 2,9%, 2%, 3,1% y 0,5%, respectivamente. No se objetivó ninguna muerte secundaria a hemorragia. Con respecto a los predictores de mortalidad por cualquier causa, se asociaron a un incremento de esta la disfunción hepática, la demencia, el cáncer y la edad avanzada; por el contrario, se asociaron a un menor riesgo de mortalidad global el incremento de la presión arterial sistólica, la FA paroxística (frente a la persistente o permanente) y la adherencia al tratamiento para la insuficiencia cardiaca.
Con estos resultados, los autores del estudio concluyen que en los pacientes con FA e IC tratados con rivaroxabán en España la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos fue baja. Además, el mayor predictor de supervivencia en esta población fue la adherencia al tratamiento para la IC. Teniendo en consideración ambos hallazgos, los autores enfatizan la necesidad de implementar de manera precoz en los pacientes con FA e IC el tratamiento óptimo para la IC y una adecuada anticoagulación.
Comentario
Para entender con facilidad los hallazgos del FARAONIC, a continuación, vamos a poner el foco en los aspectos fundamentales siguiendo el siguiente esquema: características y representatividad de la muestra, eventos trombóticos y hemorrágicos, eventos relacionados con la IC y otros eventos, mortalidad global y sus predictores, limitaciones y conclusiones.
La muestra presentó una edad avanzada (media 73,3 ± 10,9) y un elevado riesgo tromboembólico y hemorrágico (media CHA2DS2‐VASc y HAS‐BLED 4,1 ± 1,5 y 1,6 ± 0,9, respectivamente). Estas características sugieren ser representativas de la población diana, pues se acercan más a las muestras de otros amplios registros realizados en vida real en pacientes con FA e IC (GLORIA-AF y EMIR) que a la población observada en los grandes ensayos clínicos como el ROCKET-AF.
A pesar del elevado riesgo tromboembólico de la muestra, de acuerdo con la puntuación CHA2DS2‐VASc y con los datos de registros previos en población con FA e IC, la proporción de pacientes que sufrió dicho evento fue baja, del 2,9% a los 2 años. Este resultado es comparable con la tasa de eventos tromboembólicos comunicada en el registro EMIR, que se estimó del 1,2% al año en pacientes con FA e IC en pacientes tratados con rivaroxabán. La baja proporción de eventos hemorrágicos en los pacientes del FARAONIC (3% de sangrado mayor y 0,5% de sangrado intracraneal) también va en línea con la tasa de sangrado mayor del 1,4% anual comunicada en el EMIR. Así, estos resultados vienen a apoyar la eficacia y la seguridad de la estrategia de anticoagulación con rivaroxabán en el escenario clínico evaluado.
Al contrario de lo ocurrido con los eventos tromboembólicos y hemorrágicos, la proporción de pacientes en los que se observaron eventos relacionados con la IC y otros eventos en el seguimiento fue elevada. Esto indica que son necesarias nuevas estrategias en la que se aborde al paciente de manera integral para reducir el riesgo de descompensaciones secundarias a IC y de otras comorbilidades.
La mortalidad registrada a los 2 años en el FARAONIC alcanzó el 11,6%. Teniendo en cuenta que el porcentaje de pacientes con eventos tromboembólicos fue del 2,9% y que no se registró ninguna muerte secundaria a hemorragia, puede concluirse que la mayoría de las muertes acontecidas no estuvieron relacionadas con eventos tromboembólicos ni hemorrágicos, incidiendo una vez más en la necesidad de abordar exhaustivamente toda la comorbilidad de estos pacientes. Se destaca precisamente que el mayor predictor de la reducción de riesgo de mortalidad fue la adherencia al tratamiento óptimo para la IC.
En cuanto a las limitaciones del FARAONIC, la principal es la ausencia de grupo control, tal y como sus autores comunican. Por ello, las conclusiones obtenidas únicamente pueden considerarse como generadoras de hipótesis, ante la ausencia de una comparación directa con pacientes con las mismas características que hubiesen sido tratados, de manera preferentemente aleatoria, con antagonistas de la vitamina K. Además, los resultados obtenidos únicamente pueden aplicarse a rivaroxabán, sin extrapolarse a otros anticoagulantes directos. Otro aspecto que también limita la generalización de los resultados del estudio es la presentación de los eventos en forma de riesgo a 2 años (proporción de pacientes que sufren un evento incidente durante los 2 años). La comparación de los eventos a lo largo del tiempo entre diversos registros y estudios únicamente puede considerarse óptima al expresar dichos eventos como tasas (cociente entre el número de pacientes que sufren un evento y la suma de las unidades de tiempo en que los sujetos han estado en riesgo).
En conclusión, el estudio FARAONIC nos presenta la evolución clínica de una muestra representativa de pacientes con IC y FA tratados con rivaroxabán en España. Se sugiere en ella una baja incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, frente a una elevada morbimortalidad relacionada con la IC y con otras comorbilidades. Se enfatiza por ello un adecuado perfil de eficacia y seguridad de rivaroxabán en el contexto clínico evaluado y la necesidad de optimizar el tratamiento de la IC para mejorar la supervivencia.
Referencia
- Gómez Doblas JJ, Cepeda-Rodrigo JM, Agra Bermejo R, Blanco Labrador E, Blasco MT, Carrera Izquierdo M, Lekuona I, Recio Mayoral A, Rafols C, Manito N.
- Clin Cardiol. 2023 Nov;46(11):1390-1397. doi: 10.1002/clc.24106.
