La cirugía de la válvula mitral y, más recientemente, la reparación mitral transcatéter con terapia borde a borde (TEER) son los dos tratamientos principales para la insuficiencia mitral (IM) grave en pacientes seleccionados. La comparación entre ambas terapias sigue siendo limitada por el número de pacientes analizados. El objetivo principal del estudio que nos ocupa fue analizar los resultados de la TEER mitral frente a la cirugía valvular mitral aislada con datos de una base nacional en Francia.
A partir de la base de datos administrativa francesa de altas hospitalarias, el estudio recopiló información de todos los pacientes consecutivos tratados por IM mitral con TEER o cirugía valvular mitral aislada entre los años 2012 y 2022. Para la comparativa de los resultados entre las dos técnicas se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (propensity score matching).
A partir de una base que identificó un total de 57.030 pacientes, tras el emparejamiento por puntuación de propensión según las características basales, se analizaron un total de 2.160 pacientes en cada brazo de tratamiento. En el seguimiento a 3 años, la TEER se asoció con una incidencia menor de muerte cardiovascular (hazard ratio [HR] 0,685; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,563-0,832; p = 0,0001), implante de marcapasos e ictus. La muerte no cardiovascular (HR 1,562; IC 95%: 1,238-1,971; p = 0,0002), el edema pulmonar recurrente y la parada cardiaca fueron más frecuentes tras la TEER. En el estudio no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a muerte por cualquier causa (HR 0,967; IC 95%: 0,835-1,118; p = 0,65), endocarditis, hemorragia grave, fibrilación auricular e infarto de miocardio.
Los autores concluyen que la TEER como tratamiento de la IM grave se asoció a una menor mortalidad cardiovascular frente a la cirugía mitral en el seguimiento a largo plazo. Además, el implante de marcapasos y el ictus se observaron con menor frecuencia tras la TEER frente a la cirugía mitral aislada.
Comentario
La TEER mitral se ha establecido como una alternativa a la cirugía mitral en pacientes de alto riesgo quirúrgico o considerados inoperables, tanto en la IM primaria como secundaria. Sin embargo, son todavía escasos los datos comparativos entre estas dos técnicas en pacientes en mundo real. El presente estudio muestra los resultados comparativos en una cohorte amplia de pacientes sometidos a cirugía mitral aislada o TEER, con datos procedentes de una base de datos administrativa a nivel nacional en Francia. En el periodo comprendido entre los años 2012 y 2022, se identificaron un total de 57.030 pacientes (52.289 sometidos a cirugía mitral aislada y 4.741 sometidos a TEER mitral). Como era esperable, antes del ajuste por las características basales, los pacientes sometidos a TEER presentaban un perfil clínico más desfavorable, siendo pacientes más mayores, con mayor fragilidad, un peor perfil de factores de riesgo cardiovascular (CV) y patología CV previa, así como comorbilidades importantes incluyendo la enfermedad renal crónica, la patología pulmonar o la historia previa de cáncer. Tras el ajuste por las variables basales mediante emparejamiento por puntuación de propensión, los autores analizaron los resultados en los pacientes sometidos a TEER (n=2.160) frente a aquellos sometidos a cirugía mitral aislada (n=2.160).
En el seguimiento a 3 años, los autores encontraron que los pacientes sometidos a TEER, frente a cirugía, presentaban un menor riesgo de mortalidad CV, necesidad de implante de marcapasos e ictus. Por contra, los pacientes sometidos a TEER presentaban un mayor riesgo de muerte no cardiovascular, ingreso por edema pulmonar y parada cardiaca. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en la mortalidad por todas las causas. Además, los autores encontraron que la terapia TEER mostraba especial beneficio frente a la cirugía en aquellos pacientes mayores de 75 años y en los que presentaban una puntuación en la escala EuroSCORE II ≥ 4, grupos en los cuales la TEER se asoció a una reducción significativa tanto de la mortalidad por todas las causas como en la mortalidad CV.
A pesar de que los datos de esta cohorte muy amplia de pacientes sometidos a TEER frente a cirugía mitral son de relevancia e interés, permitiendo reforzar nuestra idea acerca de la eficacia y la seguridad de esta técnica percutánea en el tratamiento de la insuficiencia mitral, el presente estudio tiene varios puntos de conflicto que merece la pena mencionar.
En primer lugar, los autores reportan los resultados a 3 años. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, en la cohorte emparejada, la mediana de seguimiento fue de tan solo 0,4 años. Esto puede haber penalizado al grupo de cirugía en lo que se refiere a la mortalidad CV, ya que, si analizamos las curvas de Kaplan-Meier para este evento, podemos apreciar un aumento inicial en la rama de cirugía frente a TEER, asociado al propio riesgo de la intervención quirúrgica. Desconocemos si en un seguimiento más amplio esta diferencia precoz podría haberse mitigado, como parecen sugerir las mismas curvas al final del periodo de seguimiento.
En segundo lugar, como admiten los propios autores, la base de datos utilizada no permite una correcta diferenciación entre pacientes con IM primaria o secundaria, lo que sin duda limita la interpretación de sus resultados en términos de aplicabilidad clínica. De manera similar, dentro de la cirugía mitral aislada, se analizaron conjuntamente los pacientes sometidos a reparación y recambio valvular protésico, además de no disponer de datos sobre las distintas técnicas de reparación quirúrgica empleadas.
En tercer lugar, y relacionado con el punto anterior, el trabajo actual presenta las limitaciones inherentes a los estudios realizados con bases de datos administrativas, donde la validez de los resultados depende en gran medida de la calidad de la información recogida, información en muchas ocasiones incompleta y que no permite definir las características clínicas de los pacientes incluidos. Esto resulta especialmente delicado en lo que corresponde a los diagnósticos y al registro de eventos, realizados a través de diagnósticos codificados y, por lo tanto, sujetos a sus propios sesgos.
Por último, los autores no encuentran una justificación para el aumento observado en la muerte no CV en el grupo de TEER frente a cirugía. Posiblemente estas muertes estén relacionadas con variables que no han sido recogidas en el emparejamiento por puntuación de propensión y, por lo tanto, no sometidas al ajuste entre grupos. Además, podemos estar ante una clara situación de riesgos competitivos, dado que aquellos pacientes sometidos a TEER que presentaron una muerte no CV, no tienen posibilidad de presentar muerte CV en el seguimiento. Este desbalance podría explicar la ausencia de diferencias entre las dos técnicas en términos de muerte por todas las causas.
Con lo aprendido de los resultados contradictorios de los dos grandes ensayos de la TEER frente al tratamiento médico óptimo en la IM secundaria (MITRA-FR y COAPT)1,2, es sin duda necesaria la información procedente de nuevos ensayos (esta vez enfrentados a cirugía) que nos permitan definir, de una mejor manera, aquellos pacientes que más se pueden beneficiar de esta terapia.
Referencia
- Deharo P, Obadia JF, Guerin P, Cuisset T, Avierinos JF, Habib G, Torras O, Bisson A, Vigny P, Etienne CS, Semaan C, Guglieri M, Dumonteil N, Collart F, Gilard M, Modine T, Donal E, Iung B, Fauchier L.
- Eur Heart J. 2024;45(11):940-949. doi: 10.1093/eurheartj/ehae046.
