El ASCOT fue un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado en 19.257 pacientes con hipertensión arterial, que reveló el beneficio de un régimen combinado de amlodipino más perindopril sobre una combinación basada en atenolol más diuréticos en la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares (CV) totales, y accidente cerebrovascular (ACV) fatal y no fatal (p < 0,05). Sin embargo, hubo pequeñas diferencias en la presión arterial (PA) media, lo que no justificaba las diferencias observadas entre los grupos.
La variabilidad de la presión arterial sistólica (VPAS), que es un importante predictor de morbimortalidad en estudios observacionales, se propuso como el determinante de estos hallazgos.
El seguimiento de los participantes de Reino Unido del ensayo ASCOT se ha extendido hasta 21 años para determinar el impacto CV a largo plazo del control de la PAS media y la VPAS durante el estudio.8.580 pacientes hipertensos (4.305 asignados al tratamiento con amlodipino ± perindopril y 4.275 al tratamiento con atenolol ± diurético durante el periodo del ensayo-mediana 5,5 años) fueron seguidos durante 21 años (mediana 17,4 años) utilizando registros hospitalarios y de mortalidad.
En el periodo posterior al ensayo clínico, la VPAS, independiente de la PAS media, fue un fuerte predictor de eventos CV (hazard ratio [HR] por 5 mmHg 1,22; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,18-1,26; p < 0,001) y predijo eventos incluso en participantes con PA bien controlada. Aunque la PAS media también fue un predictor de resultados CV (HR por 10 mmHg 1,14; IC 95%: 1,10-1,17; p < 0,001).
Durante el seguimiento de 21 años, aquellos que recibieron durante el ensayo un tratamiento basado en amlodipino en comparación con un tratamiento basado en atenolol, tuvieron una reducción significativa del riesgo de ACV (HR 0,82; IC 95%: 0,72-0,93; p = 0,003), eventos CV totales (HR 0,93; IC 95%: 0,88-0,98; p = 0,008), eventos coronarios totales (HR 0,92; IC 95%: 0,86-0,99; p = 0,024) y fibrilación auricular (HR 0,91; IC 95%:0,83-0,99; p = 0,30), con una evidencia débil de diferencia en la mortalidad CV (HR 0,91; IC 95%: 0,82-1,01; p = 0,073). No hubo diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio no mortal y enfermedad coronaria mortal, insuficiencia cardiaca y mortalidad por todas las causas.
Así, los autores concluyen que la VPAS es un fuerte predictor de resultados CV, incluso en pacientes con PA sistólica controlada. Y los beneficios a largo plazo en la reducción de eventos CV del tratamiento con amlodipino, en comparación con el tratamiento basado en atenolol, parecen estar mediados principalmente por un efecto sobre esta variabilidad.
Comentario
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en España. El diagnóstico y el tratamiento de la misma son objetivos básicos de salud porque el control adecuado reduce la morbimortalidad asociada1. Hasta ahora, los objetivos del tratamiento se basan en el control de las cifras de presión sistólica y diastólica, pero tenemos nuevos datos que nos sugieren que debemos ir más allá y también controlar la variabilidad2.
Los hallazgos publicados en el European Heart Journal, mostraron que los participantes que tienen una PAS promedio < 140 mmHg durante el ensayo original, pero una VPAS alta (diferencia de entre 13 y 50,1 mmHg), tienen un riesgo absoluto aumentado de eventos CV durante un seguimiento de hasta 21 años posterior al ensayo. De hecho, más de la mitad de todos los eventos CV ocurrieron en este grupo de participantes que representaron el 44% de la población del ensayo y que, hasta ahora, no serían considerados para una intervención terapéutica adicional.
Si bien el lugar de la VPAS en la práctica clínica es controvertido, existe evidencia sustancial, tanto de estudios observacionales como de ensayos clínicos, de que la VPAS entre las visitas a largo plazo es un determinante importante de resultados CV3. Además, es un parámetro sencillo y barato de obtener que podría ayudarnos a atacar el riesgo residual de nuestros pacientes.
Como resumen de esta primera parte, los autores de este estudio sugieren que pacientes con PAS < 140 mmHg y VPAS > 13 mmHg podrían beneficiarse de modificaciones en el tratamiento para reducir su riesgo CV. Al respecto, se deben realizar ensayos clínicos bien diseñados para poder establecer los puntos de corte y los objetivos de intervención. Además, habría que plantear la necesidad de añadir esta variable a las escalas de riesgo CV actuales.
Por otro lado, este estudio también confirma los beneficios a largo plazo del tratamiento con amlodipino desde el punto de vista CV. La reducción de la incidencia de ACV se podría justificar por la menor incidencia de fibrilación auricular y la menor VPAS ya que durante el ensayo clínico inicial, hubo diferencias significativas en los resultados CV con diferencias pequeñas en las medias de PA (tratamiento basado en amlodipino 136,3 ± 9,9 mmHg frente a tratamiento basado en atenolol 138 ± 10 mmHg, p < 0,001) pero con mayores diferencias en la VPAS (tratamiento basado en amlodipino 10,8 ± 4,4 frente a tratamiento basado en atenolol 12,8 ± 4,8 mmHg, p < 0,001).
Es cierto que no se conoce el mecanismo exacto por el cual el tratamiento con amlodipino reduce la VPAS4 ni si tales factores han persistido a largo plazo, pero debemos tener en cuenta que la VPAS es un fuerte predictor de eventos CV con un nivel de asociación tan fuerte como el de la Lp(a)5, y, además, hay evidencia que sugiere que una intervención farmacológica específica puede modificarla.
Esto abre la puerta a líneas de investigación para dilucidar si estrategias basadas en calcio antagonistas, en pacientes con PA bien controlada, mejoran los resultados CV.
Referencia
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