Tras la reanimación exitosa de una parada cardiorrespiratoria (PCR), el síndrome posparada es la principal causa de mortalidad en el momento agudo. Entre sus componentes fisiopatológicos se encuentra la respuesta inflamatoria sistémica. Los glucocorticoides presentan un elevado potencial antiinflamatorio que podrían mejorar los parámetros hemodinámicos, reducir el componente vasopléjico y disminuir la dosis necesaria de vasopresores en esta fase posparada.
El STEROHCA es un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, que pretende determinar los efectos hemodinámicos tras la administración de una dosis única de glucocorticoides en el contexto de una PCR extrahospitalaria con recuperación de circulación espontánea (RCE), antes de la llegada al hospital.
Se incluyeron 114 pacientes con PCR de presumible causa cardiaca que permanecían con un Glasgow Score menor a 9 tras la reanimación. Se aleatorizaron al grupo placebo (n=58) o tratamiento (n=56), que consistía en la administración de una dosis única de metilprednisolona (MP) 250 mg i.v. o intraósea. El objetivo primario era determinar si en el grupo MP se reduciría la dosis acumulada de noradrenalina (NA) en las primeras 48 horas, consideradas como la fase aguda posresucitación. El objetivo secundario incluía cambios en parámetros hemodinámicos, como la tensión arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC), escala de vasoactivos inotropos (VIS) y la ratio VIS/TAM, así como medidas obtenidas en el catéter arterial pulmonar (PAC).
En cuanto a los resultados obtenidos, se observó una reducción en la dosis de NA en el grupo con MP en las primeras 48 horas (diferencia media 0,04 mcg/kg/min, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,07-0,01; p=0,02). Además, en este grupo también eran superiores las cifras de TAM en las primeras 12-24 horas tras el ingreso (diferencia media 6-7 mmHg), menores cifras de VIS (diferencia media -4,2 a -3,8; IC 95%: -8 a -0,3) y menor ratio VIS/TAM (diferencia media desde -0,1 a -0,07: IC 95%: -0,16 a -0.01). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la FC ni en los parámetros medidos por el PAC.
Respecto a la evolución clínica, entre ambos grupos no se encontraron diferencias en los días de estancia en UCIC, ni en la duración media de ventilación mecánica, ni en la puntuación de SOFA total score en los primeros 3 días. Además, no se encontraron diferencias en la mortalidad antes del alta ni a los 180 días del evento entre ambos grupos. Por el contrario, sí se observó que entre el día 2 y 3 existe una reducción en la puntuación SOFA cardiovascular score en el grupo MP (p = 0,009). Respecto a los datos analíticos de daño miocárdico, no hubo diferencias en los valores de troponina ni en niveles de NT-proBNP en las primeras 48 horas entre ambos grupos.
Los autores concluyen, por tanto, que la administración de dosis elevadas de MP inmediatamente tras la RCE conlleva una reducción de la dosis de NA administrada en la fase aguda posresucitación.
Comentario
En el ensayo clínico STEROHCA se aleatorizaron 114 pacientes con PCR extrahospitalaria con RCE al grupo placebo o tratamiento, que consistía en la administración única de metilprednisolona 250 mg i.v. o intraósea antes de la llegada al centro de referencia. Los criterios de inclusión fueron PCR de presumible causa cardiaca y Glasgow score menor de 9, mientras que el criterio de exclusión principal fue el primer ritmo en asistolia.
La edad media fue de 67 en años en el grupo placebo y 66 en el grupo MP; la FEVI a la llegada al hospital era similar entre grupo placebo y MP (38% y 40%, respectivamente). No hubo diferencias entre ambos grupos en la temperatura alcanzada en las primeras 24 horas y la dosis de NA antes de la llegada al centro fue similar en ambos grupos. Sin embargo, se observa que en el grupo de MP existe mayor frecuencia de administración de adrenalina y de amiodarona antes de la aleatorización, por lo que podría tratarse de un grupo con un estado más comprometido y bajo los efectos de dicha medicación. Respecto a las circunstancias de la PCR extrahospitalaria, se observa que el porcentaje de RCP realizada por testigos fue de 84% en el grupo placebo y 89% en el grupo MP. Estas cifras resultan muy elevadas respecto a las de nuestro medio, en el que la RCP por testigos se estima en torno a un 40%. Por ello, es posible que en los pacientes de nuestro medio pudiera existir un mayor daño por isquemia y reperfusión, así como un incremento en la gravedad del síndrome posparada respecto a la población incluida en este estudio.
Se observó una menor dosis de NA empleada en el grupo tratamiento en varios momentos evaluados en el estudio, siendo la diferencia más notable a las 24 horas (diferencia de 0,04 mcg/kg/min; p = 0,01). En la misma línea, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la TAM al ingreso, pero se observó un incremento significativo de TAM en el grupo MP entre las 6 y 48 horas (MP con TAM 78 mmHg, IC 95%: 74-81 frente a placebo TAM 70 mmHg, IC 95%: 67-74; p < 0,001). También se observaron valores más bajos de VIS y ratio VIS/MAP en el grupo MP, además las diferencias fueron más significativas a las 24 horas (p < 0,001). Así, parece que la mayor diferencia entre TAM se observa después de las 18 horas, resultando los hallazgos coincidentes con la mayor diferencia observada de NA a las 24 horas y con las cifras de VIS y VIS/MAP menores a las 24 horas. Estos hallazgos podrían sugerir que los efectos hemodinámicos en el grupo tratamiento serían más notorios en las primeras 24 horas, por tanto, en la fase más inicial en el contexto posreanimación.
Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en la FC entre ambos grupos. Respecto a los parámetros de PAC comparados (PAPm, CVP, SvO2, PCWP y CO) tampoco se encontraron diferencias significativas. Aun así, es necesario tener en cuenta que solo uno de los dos centros implicados en el ensayo implantaba PAC (solo 54 pacientes), por lo que sería necesario comparar estos resultados en un mayor número de población.
Así, en este estudio se pretende evaluar los efectos hemodinámicos tras la administración de una dosis única de glucocorticoides en el contexto de PCR extrahospitalaria de presumible causa cardiaca, antes de la llegada al hospital. Se hipotetiza que el potente efecto antiinflamatorio de los corticoides podría disminuir el daño inducido por la liberación de catecolaminas endógenas y citoquinas, disminuyendo el componente vasopléjico asociado al síndrome posparada y permitiendo la reducción de vasopresores como la noradrenalina. Permitir la reducción de vasopresores sería muy beneficioso de cara a evitar sus posibles efectos adversos en el contexto del paciente crítico (incremento del daño microvascular, aumento de consumo de oxígeno, acidosis láctica, aumento de especies reactivas de oxígeno y aumento de mortalidad). El mecanismo que podría explicar el efecto beneficioso de la administración de glucocorticoides en este contexto podría estar en relación con la insuficiencia suprarrenal asociada al síndrome posparada, que conlleva un empeoramiento de la hipotensión y menor efectividad de vasopresores empleados.
En cualquier caso, es necesario cuestionarse si la dosis administrada en este estudio es suficiente para mejorar los parámetros hemodinámicos o podrían optimizarse estos resultados con una dosis superior o bien con repeticiones de la administración. Además, es necesario tener en cuenta que en este estudio la dosis de corticoides se administró previamente a la instauración de una gran respuesta inflamatoria, y que los efectos en los parámetros hemodinámicos fueron más evidentes en la fase aguda (primeras 24 horas tras el ingreso). También habría que indagar cuál es el momento más idóneo para administrar el tratamiento, pero parece ser que anticiparse a la extensión de la respuesta inflamatoria podría ser de interés. Además, del mismo modo que en este estudio se ha puesto de manifiesto que la administración de un glucocorticoide podría tener cierto efecto inmunomodulador y permitir una reducción en la necesidad de catecolaminas exógenas, también podría postularse el posible efecto beneficioso de otros fármacos inmunomoduladores en el síndrome posparada. Así, Meyer et al1. observaron un descenso en el VIS en el síndrome posparada tras la administración de tocilizumab (antagonista de IL-6). Con todo ello, es necesario una mayor investigación de la utilidad de los glucocorticoides y otros fármacos inmunomoduladores en el síndrome posparada, pero parece que la administración precoz de MP podría conllevar menor dosis de NA tras la PCR extrahospitalaria.
Referencia
- Laust E. R. Obling, Rasmus P. Beske, Martin A. S. Meyer, Johannes Grand, Sebastian Wiberg, Thomas Mohr, Anders Damm‑Hejmdal, Julie L. Forman, Ruth Frikke‑Schmidt, Fredrik Folke, Jacob E. Moller, Jesper Kjaergaard and Christian Hassager
- Crit Care 28, 28 (2024). https://doi.org/10.1186/s13054-024-04808-3
