La prevención de la muerte súbita arrítmica en pacientes diagnosticados de síndrome de Brugada (SBr) constituye un aspecto de especial trascendencia en el manejo de esta patología. Existe una amplia evidencia que recomienda la implantación de un desfibrilador (DAI) en prevención secundaria en supervivientes a una parada cardiorrespiratoria o tras arritmia ventricular sostenida (clase I)1,2. Sin embargo, en prevención primaria la evidencia disponible es menor.
Por ello, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) respaldan, aunque con nivel IIa, el implante de DAI en pacientes con SBr y síncope de perfil arrítmico2,3. Esto se justifica en buena medida por la dificultad diagnóstica para establecer, en base a la clínica, el mecanismo arrítmico de un síncope, diferenciándolo de otros más frecuentes como el reflejo. Además, este tipo de síncope puede resultar de diferentes sustratos arrítmicos (tanto bradi como taquiarrítmicos), para los que, en algunos casos, el DAI no solo no comporta un beneficio añadido, sino que puede llegar a suponer un perjuicio debido a terapias inapropiadas. A este respecto, las guías, en base a pequeños registros, contemplan la utilización de registradores de bucle implantables (RBI) como herramienta útil en pacientes con SBr y síncope de origen indeterminado (IIa)2,4.
Con el fin de evaluar las indicaciones y las implicaciones clínicas de una estrategia de monitorización del ritmo basada en el empleo de RBI en SBr, se diseñó el estudio multicéntrico BruLoop5. Además, este trabajo tuvo por objeto precisar la etiología arrítmica de los síncopes, distinguiendo entre bradiarritmias (pausas sinusales significativas y bloqueo AV avanzado), taquiarritmias supraventriculares y arritmias ventriculares. Finalmente, los autores trataron de identificar predictores de aparición de arritmias en el seguimiento. Se trató de un diseño retrospectivo, en el que se incluyó la mayor cohorte hasta la fecha, compuesta por 370 pacientes diagnosticados de SBr (score de Shangai ≥ 3,5 puntos) tanto sintomáticos como asintomáticos (26%) y portadores de un RBI, seguidos una mediana próxima a 3 años. La indicación para el implante de RBI se debió en el 74% a síntomas (principalmente síncope y menos frecuentemente palpitaciones), mientras que en asintomáticos fundamentalmente vino motivada por la negativa para realización de estudio electrofisiológico (EEF) o inducción de arritmias no concluyentes durante el mismo, así como la detección de arritmias no sostenidas mediante métodos no invasivos. Entre las características basales de la población, destaca una mayor presencia de mujeres con respecto a otras series (34%). Aproximadamente un 30% tenían antecedentes familiares de SBr o de muerte súbita y el patrón ECG espontáneo tipo I de SBr estuvo presente en el 40,5%.
Durante el seguimiento, se comprobó una tasa significativamente mayor de eventos arrítmicos en el grupo sintomático respecto a asintomáticos (30,7% frente al 10%; p = 0,01). Las taquiarritmias supraventriculares con respuesta ventricular rápida (18,6%), fundamentalmente fibrilación auricular, fueron las arritmias más frecuentemente detectadas, seguidas por las bradiarritmias. Únicamente se registraron arritmias ventriculares en un 7,3% de sintomáticos, no documentándose ningún caso entre aquellos sin síntomas.
En pacientes con SBr y portadores de RBI por síncope, la recurrencia del mismo durante el seguimiento fue del 75%. De ellos, únicamente en el 22% se pudo demostrar etiología arrítmica, resultando la bradiarritmia la alteración más frecuentemente demostrada en el 59%, seguida de las arritmias ventriculares (25%).
Por otro lado, los autores reportan que las alteraciones arrítmicas evidenciadas motivaron cambios en el manejo terapéutico en cerca de 1/5 del total de pacientes incluidos o, dicho de otro modo, en un 70% de aquellos en los que se identificó un evento arrítmico. Dichas modificaciones fundamentalmente se basaron en el inicio de tratamiento anticoagulante o medicación antiarrítmica, en la realización de un procedimiento de ablación (tanto de arritmias supra como ventriculares), así como la implantación de un dispositivo de estimulación cardiaca (marcapasos o DAI). Pese a ello, no se registró ningún caso de muerte súbita durante el seguimiento en ambos grupos.
Finalmente, reportan que las únicas variables asociadas en el análisis multivariante al desarrollo de arritmias clínicamente relevantes fueron la presencia de síntomas previos a la implantación de RBI (hazard ratio 2,5; p = 0,01) y la edad mayor a 50 años (hazard ratio 1,7; p = 0,016). Por otra parte, la inducibilidad de FV en el estudio electrofisiológico fue el único predictor de arritmias ventriculares en el seguimiento (hazard ratio 9; p < 0,001).
Comentario
En resumen, en el presente trabajo de Bergonti y colaboradores5, los autores ensalzan la utilidad de una estrategia de monitorización del ritmo mediante RBI en el SBr sintomático, con objeto de esclarecer la etiología de dichos síntomas, permitiendo identificar una causa arrítmica en aproximadamente el 30% de los casos. Dicho de otro modo, en prácticamente 3 de cada 4 pacientes con SBr sintomático no se logra demostrar arritmia alguna que justifique su clínica.
Sin embargo, en los casos en los que la sintomatología sí que obedece a causa arrítmica, las taquicardias ventriculares no representaron la etiología más frecuentemente demostrada. Estas manifestaciones se justificaron en mayor medida por taquiarritmias supraventriculares en sintomáticos por palpitaciones y por bradiarritmias entre aquellos con síncope. Dichos hallazgos van en consonancia con observaciones previamente realizadas6,7.
A raíz de lo anterior, merece de especial transcendencia destacar que, pese a reportarse una tasa de recurrencia sincopal muy elevada comparativamente con otras series (próxima al 75%), el mecanismo arrítmico únicamente justificó una minoría de los mismos y se debió en mayor medida a bradiarritmias que a arritmias ventriculares5-7. Esto puede justificarse por la presencia de un mecanismo reflejo vagal, ya sea vasodepresor puro, mixto o cardioinhibitorio, conllevando en estos dos últimos supuestos la detección de bradiarritmias en RBI.
La confirmación diagnóstica mediante RBI de un sustrato arrítmico concreto permitió realizar modificaciones terapéuticas encaminadas a ofrecer un tratamiento dirigido, evitándose en casos de bradiarritmias y taquiarritmias supraventriculares, implantes de DAI que no proporcionarían un beneficio clínico, así como las posibles complicaciones relacionadas con terapias inapropiadas en el seguimiento5,6,8.
Finalmente, este trabajo remarca la baja prevalencia de arritmias ventriculares letales en pacientes sin indicación de DAI en prevención secundaria, y pone nuevamente en valor un aspecto de especial controversia en la literatura previa, la inducibilidad de FV en el estudio electrofisiológico como predictor de aparición de arritmias ventriculares en el seguimiento del SBr1,2,9. Así mismo, los autores argumentan que la asociación de síntomas previos al implante de RBI con el desarrollo de arritmias en el seguimiento respalda las actuales recomendaciones de las guías de la ESC de síncope y de arritmias ventriculares, que consideran con clase IIa, el implante de RBI en lugar de DAI para la estratificación de riesgo arrítmico en el SBr y síncope de perfil indeterminado recurrente2,3,5,7.
Referencia
Implantable loop recorders in patients with Brugada syndrome: the BruLoop study
- Bergonti M, Sacher S, Arbelo E, Crotti L, Sabbag A, Casella M, et al.
- Eur Heart J 2024; 45:ehae133.
Bibliografía
- Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart rhythm. 2013;10(12):1932-63.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2022;43(40):3997-4126.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. [2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope]. Kardiologia polska. 2018;76(8):1119-98.
- Balfe C, Durand R, Crinion D, Ward D, Sheahan R. The evidence for the implantable loop recorder in patients with inherited arrhythmia syndromes: a review of the literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2022;24(5):706-12.
- Bergonti M, Sacher F. Implantable loop recorders in patients with Brugada syndrome: the BruLoop study. 2024;45(14):1255-65.
- Sakhi R, Assaf A, Theuns D, Verhagen JMA, Szili-Torok T, Roos-Hesselink JW, et al. Outcome of Insertable Cardiac Monitors in Symptomatic Patients with Brugada Syndrome at Low Risk of Sudden Cardiac Death. Cardiology. 2020;145(7):413-20.
- Scrocco C, Ben-Haim Y, Devine B, Tome-Esteban M, Papadakis M, Sharma S, et al. Role of subcutaneous implantable loop recorder for the diagnosis of arrhythmias in Brugada syndrome: A United Kingdom single-center experience. Heart rhythm. 2022;19(1):70-8.
- Olde Nordkamp LR, Postema PG, Knops RE, van Dijk N, Limpens J, Wilde AA, et al. Implantable cardioverter-defibrillator harm in young patients with inherited arrhythmia syndromes: A systematic review and meta-analysis of inappropriate shocks and complications. Heart rhythm. 2016;13(2):443-54.
- Gaita F, Cerrato N. Asymptomatic Patients With Brugada ECG Pattern: Long-Term Prognosis From a Large Prospective Study. 2023;148(20):1543-55.
