Un número cada vez mayor de países permiten a los médicos tratar el dolor crónico con cannabis medicinal. Sin embargo, el consumo recreativo de cannabis se ha relacionado con efectos adversos a nivel cardiovascular, lo que requiere investigar sobre la seguridad del cannabis con finalidad terapéutica.
Utilizando un registro nacional danés, se comparó a pacientes que iniciaban tratamiento con cannabis medicinal para tratar dolor crónico (artrosis, lumbalgias, dolor radicular, fracturas complicadas, cáncer, enfermedades neurológicas, cefaleas y otros dolores no especificados) con pacientes controles con diagnóstico de dolor crónico que no recibieron tratamiento con cannabis entre los años 2018 y 2021. El emparejamiento fue 1:5 según edad, sexo, diagnóstico de dolor crónico y enfermedades concomitantes. Se reportaron los riesgos absolutos de primer episodio de arritmia (fibrilación/flutter auricular, trastornos de la conducción, taquicardias supraventriculares paroxísticas y arritmias ventriculares) y de síndrome coronario agudo comparando el uso y el no uso de cannabis.
Entre 1,88 millones de pacientes con dolor crónico (46% musculoesquelético, 11% cáncer, 13% neurológico y 30% dolor no especificado), 5.391 pacientes recibieron una prescripción de cannabis medicinal (63,2% mujeres, mediana de edad: 59 años [rango intercuartil 48-70] años) y se compararon con 26.941 controles de igual composición por sexo y edad. Se observó arritmia en 42 y 107 pacientes, respectivamente, en un seguimiento a 180 días. El consumo de cannabis medicinal se asoció con un riesgo elevado de arritmia de nueva aparición (riesgo absoluto a 180 días: 0,8%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,6%-1,1%) en comparación con su no uso (riesgo absoluto a 180 días: 0,4%; IC 95%: 0,3%-0,5%); riesgo relativo de 2,07 (IC 95%: 1,34-2,80) y riesgo relativo a 1 año de 1,36 (IC 95%: 1,00-1,73). No se encontró una asociación significativa para síndrome coronario agudo (riesgo relativo a 180 días: 1,20; IC del 95%: 0,35-2,04).
En pacientes con dolor crónico, la prescripción de cannabis medicinal se asoció con un riesgo elevado de arritmia de nueva aparición en comparación con no usarlo, particularmente en los 180 días posteriores al inicio del tratamiento.
Comentario
En una cohorte nacional de pacientes con dolor crónico y una mediana de edad de 59 años, el uso de cannabis medicinal se asoció a un riesgo elevado a 180 días de nueva aparición de arritmia (principalmente fibrilación/flutter auricular) en comparación a su no uso. El riesgo absoluto en ambos grupos fue inferior al 1%. Las mayores diferencias se encontraron en pacientes con cáncer o enfermedad cardiometabólica. No hubo asociación entre el uso de cannabis medicinal y el riesgo de síndrome coronario agudo.
Aunque este es el primer y único artículo publicado en que se estudian los efectos a nivel cardiovascular del cannabis con objetivo terapéutico, sus riesgos a nivel cardiovascular bajo uso recreacional han sido descritos en otros estudios. Los dos principales principios activos son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). Activando el sistema endocannabinoide a través de los receptores CB1 y CB2, se han relacionado con el desarrollo de arritmias a través de la activación del sistema nervioso simpático, inhibición del parasimpático, interacción con iones involucrados en el sistema de conducción, activación plaquetaria y disfunción endotelial y estrés oxidativo. Como señala Robert L. Page II en su carta editorial, estos potenciales efectos adversos han sido atribuidos principalmente al THC, también responsable principal del efecto psicoactivo del cannabis. El uso de principios aislados de CBD está cobrando popularidad creciente, al no contar este con efectos psicoactivos y habérsele atribuido efectos potencialmente beneficiosos (relajante muscular, ansiolítico, analgésico, anticonvulsivante) e incluso a nivel cardiovascular: reducción de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, vasodilatación, antiinflamatorio y disminución de la permeabilidad vascular. Estos efectos no han sido sin embargo documentados en ensayos con humanos, y en este estudio no hubo diferencias en el objetivo primario independientemente del tipo de cannabinoide utilizado: de los 5.391 pacientes que recibieron cannabis, un 47% recibió THC, un 29% THC/CBD y un 24% CBD, lo cual podría sugerir un efecto perjudicial de ambos compuestos.
En este estudio no se obtuvieron diferencias en cuanto al riesgo de desarrollo de síndrome coronario agudo, pese a que hay registros publicados de que su uso crónico aumentaría el riesgo de desarrollo de infarto de miocardio de forma independiente. Este hecho podría tener relación principalmente con dos cuestiones: primero, mientras que la principal forma de consumo del cannabis recreacional es fumada, con frecuencia asociado a tabaco, en el estudio las vías de administración eran otras más asociadas con la administración de fármacos: inhalado, spray, solución oral y pastillas. Segundo, los pacientes del estudio comenzaban el uso de cannabis y el seguimiento fue a 180 días (360 en un objetivo secundario; sin diferencias), lo cual puede minimizar el riesgo en comparación a aquellos que lo usen de forma crónica más extendida.
Pese a los resultados, hay que destacar también que el estudio responde a un aumento de la demanda para el tratamiento del dolor crónico, con un arsenal terapéutico que para muchos pacientes es limitado y/o insuficiente. Los grupos farmacológicos más usados, de entre los que destacan los antiinflamatorios no esteroideos, se han relacionado en multitud de estudios con un incremento del número de eventos cardiovasculares, y otros de segunda línea, pero ampliamente usados en este contexto como los opiáceos no están tampoco exentos de efectos adversos a otros niveles. El riesgo absoluto del desarrollo de arritmia fue bajo (0,8% frente al 0,4%), y se identificaron grupos en los que el riesgo fue mayor (cáncer, enfermedad cardiometabólica). Las arritmias aparecieron aparentemente además de forma precoz, no existiendo diferencias significativas en el subgrupo de pacientes que solicitaron una segunda dispensación del cannabis con respecto a los controles. Se estudió también el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca e ictus, sin existir diferencias significativas. Esto abre una puerta a la posibilidad de que el cannabis medicinal podría no ser una opción para todos los contextos y perfil de comorbilidades, pero sí de forma adyuvante para grupos concretos.
En conclusión, en una cohorte danesa el uso de cannabis terapéutico para tratamiento del dolor crónico se asoció a un aumento del riesgo de arritmias. Pese a un riesgo absoluto bajo, es algo a tener en cuenta a la hora de plantear una terapia emergente y que podría ser demanda por algunos pacientes.
Referencia
Cannabis for chronic pain: cardiovascular safety in a nationwide Danish study
- Anders Holt, Nina Nouhravesh, Jarl E. Strange, Sebastian Kinnberg Nielsen, Anne-Marie Schjerning, Peter Vibe Rasmussen, Christian Torp-Pedersen, Gunnar H. Gislason, Morten Schou, Patricia McGettigan, Morten Lamberts.
- European Heart Journal (2023) 00, 1–10.
