La reserva fraccional de flujo medida por TC (RFF-TC) se establece como una forma novedosa de valorar funcionalmente las lesiones caracterizadas de forma anatómica por la tomografía computarizada (TC) coronaria, aunque en nuestro medio todavía no está demasiado extendida. Sin embargo, nunca se ha analizado en combinación con criterios anatómicos clásicos de placa de riesgo (HRP) con el fin de determinar si mejora la especificidad para eventos cardiacos adversos de esta prueba y puede ser utilizada la combinación de ambas como guía para el manejo de las lesiones.
La investigación que comentamos hoy es un estudio post hoc de los pacientes a los que se realiza TC coronaria en un solo centro para valorar si la combinación de la RFF-TC y criterios de HRP mejoran el poder predictivo de la angio-TC de arterias coronarias en detectar lesiones que puedan producir eventos adversos en el seguimiento.
De los 5.483 pacientes a los que inicialmente se realiza la TC coronaria entre septiembre de 2015 y diciembre de 2020, solo son elegibles 745 pacientes consecutivos (han de estar en ritmo sinusal, a frecuencia cardiaca por debajo de 65 lpm, excluyendo las obstrucciones totales crónicas y con calidad de imagen necesaria para realizar el procesamiento necesario para obtener el RFF). Se objetiva una baja tasa de eventos en la muestra (solo 20 pacientes, el 2,7% de la muestra) durante una mediana de seguimiento de 744 días, siendo la tasa de eventos (que incluye muerte cardiovascular, síndrome coronario agudo y revascularización no planificada más de 90 días de la realización de la TC) ligeramente superior en el caso de RFF-TC < 0,80 frente a RFF-TC > 0,80 (5,4 frente a 0,5 por cada 100 vasos y año, log-rank p < 0,0001) y en aquellos con HRP frente a los que no (3,6 frente a 0,8 por cada 100 vasos y año, log-rank p = 0,0001). Asimismo, la RFF-TC y la presencia de HFR (CTA-verified high-risk plaque) se consideran predictores independientes de eventos cardiovasculares (hazard ratio 16,67; intervalo de confianza del 95%: 2,63-105,39); así como se observa una tasa de eventos mayores en aquellos pacientes con HFR y RFF-TC < 0,80 que no fueron sometidos a revascularización (16,4 frente a 1,4 por cada 100 vasos y año).
Es por ello por lo que los autores concluyen, teniendo en cuenta las limitaciones de un diseño como este, que la presencia de RFF-TC < 0,80 y HRP son predictores independientes para eventos cardiovasculares y la revascularización de las lesiones con estas características se asocian con una menor tasa de eventos cardiovasculares.
Comentario
La TC cardiaca se ha convertido en un pilar fundamental en el estudio del síndrome coronario, especialmente en la población de riesgo moderado-bajo dado su amplio valor predictivo negativo. La valoración fundamentalmente anatómica no permite descartar la significación de la lesión angiográfica, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para su determinación, lo que puede motivar un mayor número de estudios invasivos, revascularizaciones innecesarias, así como un mayor coste tanto en tiempo como en recursos1.
El primer gran avance en este sentido ha sido la valoración de la reserva fraccional de flujo mediante la TC cardiaca (RFF-TC ), heredero de la valoración por hemodinámica del mismo hecho. Asimismo, estudios exploratorios como el FORECAST6 (un estudio prospectivo a 90 días de 1.216 paciente que utiliza el RFF en el punto de interés y algoritmos de machine learning para valorar la necesidad de revascularización) y el PLATFORM (estudio prospectivo en el que se dividen a 584 pacientes según el standard of care a estudio invasivo frente a no invasivo y ambos grupos se subdividen para ofrecer una estrategia previa con FFTct o no) hablan a favor de su poder discriminativo, comparándolo con la valoración funcional invasiva y la tasa de revascularización en el evolutivo de estos pacientes2.
Caracterizar funcionalmente la lesión no solo nos permite obtener una información vital en el estudio de placas coronarias en la población de bajo riesgo, sino que abre las puertas a salvar una de las limitaciones fundamentales de la TC en la población con síndrome coronario crónico (SCC)2, donde se aúna una valoración anatómica y funcional sin precisar de métodos invasivos y salvando algunos de los problemas con otras pruebas funcionales (por ejemplo, la pobre ventana ultrasónica en la ecocardiografía de estrés o bien la presencia de lesiones balanceadas en el contexto del SPECT).
Asimismo, sabemos que no solo la valoración del grado de estenosis y su repercusión es el único predictor de eventos a la larga. Muchos síndromes coronarios agudos se producen con motivo de lesiones de riesgo, con amplio core lipídico e inestables, que son valorables por la TC1,2 (esto es mediante signos clásicos como la baja atenuación de la placa en relación con un core lipídico importante, el remodelado excéntrico o el signo del servilletero entre otros).
El presente artículo intenta aunar ambos enfoques: el meramente anatómico (considerando placas de riesgo las que presenten un remodelado positivo o una baja atenuación intraplaca) y el funcional (con un POC-RFF-TC < 0,8, basado en cohortes históricas). Se realiza por tanto un estudio post hoc de los pacientes que se sometieron a con TC cardiaca en el centro en la valoración de revascularización miocárdica en un solo centro, con una mediana de seguimiento de los pacientes de 744 días1.
En el estudio se lleva a cabo una estratificación de los pacientes de acuerdo a si presentan pacas de alto riesgo (HRP + o -) y/o presentan datos de significación funcional (RFF-TC < 0,8) En paralelo con los estudios EMERALD y SCOT-HEART2,4, la presencia de placas funcionalmente significativas y la presencia de características de riesgo en la placa se reafirmaron como fuertes predictores de eventos en el periodo de seguimiento del estudio. Se objetiva que, como ya conocemos; ambos son fuertes predictores de eventos agudos en el seguimiento. Uniendo ambos enfoques en el análisis estratificado se objetivan diferentes tasas de eventos en los grupos, siendo significativamente peor pronóstico en aquellos pacientes con HRP + y RFF-TC < 0,8 y, aunque sin llegar a hazard ratios tan marcados, un mayor número de eventos conforme acumulan predictores de riesgo. Asimismo, el beneficio de la revascularización se objetiva en el grupo de RFF-TC < 0,8 y HFR + frente al resto de grupos y frente a ambos factores sin estratificar1,2.
Como dato a destacar, los investigadores del presente artículo consideran únicamente placa de alto riesgo aquella que presenta remodelado positivo y baja atenuación en la TC, sin tener en cuenta otros criterios, como el signo del servilletero o la calcificación punteada; datos que ya han sido recogidos en otros estudios como fuertes predictores de eventos, entre otros en CADRADS3,2. Probablemente esta decisión se ha tomado para evitar heterogeneidad interobservador durante el análisis de los mismos, al ser los criterios más reproducibles. En la misma línea, hay que destacar que no se incluye en la valoración de la placa vulnerable el cálculo de score calcio coronario o la cuantificación del volumen de placa, que ya desde el estudio ICONIC fueron considerados de los predictores más fuertes en la aparición de eventos en el seguimiento.
Por otra parte, la valoración dicotómica de la RFF-TC como significativa de forma categórica como significativo si < 0,8 (basado en un valor de corte histórico) da una información incompleta. Como se ha podido observar en el estudio ADVANCE5, es de utilidad valorar el ΔRFF-TC como valor discriminativo en las lesiones con RFF entre 0,7-0,8 para valorar adecuadamente la significación de esta, así como para lesiones en tándem o sucesivas y valorar cada caso de forma individual.
Es por ello que, a pesar de las limitaciones de este estudio, la TC cada vez está más presente en la valoración funcional y no solo anatómica de las lesiones coronarias. Más estudios en este sentido en población más amplia e incluso comparándolo con otros métodos de diagnóstico funcional (SPECT, ecografía de estrés…) pueden sernos de utilidad para poner a la TC en el contexto de la valoración del SCC, así como del riesgo de eventos en el seguimiento.
Referencia
- Sato Y, Motoyama S, Miyajima K, Kawai H, Sarai M, Muramatsu T, et al.
- JACC Cardiovascular imaging. 2024 Mar 1;17(3):284–97.
Bibliografía
- Sato Y, Motoyama S, Miyajima K, Kawai H, Sarai M, Muramatsu T, et al. Clinical Outcomes Based on Coronary Computed Tomography-Derived Fractional Flow Reserve and Plaque Characterization. JACC Cardiovascular imaging. 2024 Mar 1;17(3):284–97.
- Leipsic JA, Georgios Tzimas. CT-Derived Plaque Physiology and Characterization. JACC Cardiovascular imaging. 2024 Mar 1;17(3):298–300.
- Lee JM, Choi G, Koo BK, Hwang D, Park J, Zhang J, et al. Identification of High-Risk Plaques Destined to Cause Acute Coronary Syndrome Using Coronary Computed Tomographic Angiography and Computational Fluid Dynamics. JACC: Cardiovascular Imaging. 2019 Jun;12(6):1032–43.
- SCOT-HEART INVESTIGATORS. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2018 Sep 6;379(10):924–33.
- Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, Nørgaard BL, Berman DS, Raff G, et al. Real-world clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from the ADVANCE Registry. European Heart Journal. 2018 Aug 25;39(41):3701–11.
- Curzen N, Nicholas Z, Stuart B, Wilding S, Hill K, Shambrook J, et al. Fractional flow reserve derived from computed tomography coronary angiography in the assessment and management of stable chest pain: the FORECAST randomized trial. European Heart Journal [Internet]. 2021 Jul 16 [cited 2023 Feb 20];42(37):3844–52. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8648068/
