El papel de la ablación con catéter es claro como parte del arsenal terapéutico para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA). En aquellos pacientes en los que se persiga una estrategia de control de ritmo, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre diagnóstico y tratamiento de fibrilación auricular (2020) recomiendan la ablación con catéter en aquellos casos en los que los fármacos antiarrítmicos no hayan sido efectivos o tolerados (clase de recomendación I). Se reconoce su papel como tratamiento de primera línea únicamente en casos seleccionados de FA (clase de IIb en el caso de la FA persistente) y siempre sujeto a las preferencias del paciente.
El presente estudio observacional retrospectivo se diseña con el objetivo de conocer las características y resultados a medio plazo de la AC como tratamiento de primera y segunda línea en el manejo de la FA persistente. Recoge los datos de 2.083 pacientes sometidos a ablación con catéter por FA persistente entre enero de 2020 y septiembre de 2021 en 9 centros de los Estados Unidos. Se estableció un seguimiento de al menos un año con dos sesiones de monitorización electrocardiográfica ambulatoria en el primer año, excluyendo los tres primeros meses tras el procedimiento. El 52% de los pacientes se sometían a ablación con catéter como tratamiento de primera línea, mientras que el 48% lo hacían como tratamiento alternativo tras ensayar al menos un antiarrítmico de clase IC o III. Las características basales de los pacientes fueron diferentes en términos de sexo (hombres: 72,6% en 1ª línea frente al 68,1% en 2ª línea), hipertensión (64% frente al 73,4%) e insuficiencia cardiaca (19,1% frente al 30,5%). El tratamiento antiarrítmico más prescrito en el grupo de ablación con catéter como segunda línea fue amiodarona (39,4%), seguido de flecainida (17,8%) y dofetilide (16,4%).
La ablación con catéter se realizó en su mayoría con radiofrecuencia (95,7%), sin diferencias significativas entre los grupos. La segunda fuente de energía mayoritariamente empleada fue la crioablación (4,1%). Se logró el aislamiento agudo de venas pulmonares en todos los pacientes. Tras un seguimiento medio de 325,9 ± 81,6 días, la supervivencia libre de arritmias auriculares sostenidas no fue significativamente distinta (15,1 frente al 17%; p = 0,25), ni tampoco lo fueron la hospitalización por arritmias (3,1% frente al 3,5%; p = 0,15), la reablación (3 frente a 3,5; p = 0,15) ni la mortalidad por todas las causas (1,1% frente al 1,3%; p = 0,97). Las complicaciones graves relacionadas con el procedimiento, entendiendo como tal las complicaciones vasculares, el ictus periprocedimiento o el taponamiento cardiaco, tampoco fueron significativamente distintas (1,1% frente al 1%; p = 0,82).
La mediana de procedimientos anuales de primera ablación de fibrilación auricular de los centros participantes fue de 304 (Q1-Q3 126-1.347). En los centros de mayor volumen, la proporción de pacientes destinados a ablación con catéter como tratamiento de primera fue superior a la de los centros de menor volumen. De hecho, en el análisis multivariable se demostró que las variables asociadas a recibir un tratamiento de segunda línea con ablación con catéter fueron el sexo femenino (odds ratio [OR] 1,32; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,06-1,64), la hipertensión (OR 1,54; IC 95%: 1,22-1,93), la insuficiencia cardiaca (OR 1,60; IC 95%: 1,25-2,06) y un volumen menor en el centro particular (OR 1,63; IC 95%: 1,31-2,04).
Comentario
Centraremos el análisis del trabajo en las conclusiones propuestas por los propios autores. Primero, la ablación con catéter como tratamiento de primera línea de la FA persistente sin ensayo previo de antiarrítmicos es relativamente común en los Estados Unidos. Aproximadamente la mitad de los pacientes remitidos a ablación con catéter pertenecen a este grupo. Segundo, los pacientes remitidos a ablación con catéter como tratamiento de primera línea son en mayor medida hombres con pocas comorbilidades si se comparan con los remitidos a ablación con catéter tras ensayarse previamente antiarrítmicos. Tercero, la supervivencia libre de arritmias auriculares tras ablación es similar entre los pacientes a los que se realizó la ablación con catéter como tratamiento de primera o de segunda línea.
Al hilo de la tercera conclusión, debe destacarse que los resultados clínicos fueron similares en ambos grupos a pesar de que el 42% de los pacientes en los que se realizó ablación con catéter como tratamiento de segunda línea mantuvieron el tratamiento antiarrítmico, en comparación al 16% de los pacientes a los que se realizó la ablación con catéter como tratamiento de primera línea. Esto puede explicarse por la mayor comorbilidad de los pacientes en los que se empleó la ablación con catéter como rescate o, simplemente, por inercia terapéutica. Y, de hecho, el tratamiento antiarrítmico con amiodarona se asoció con menores recurrencias en comparación a cualquier otro antiarrítmico en el análisis multivariable dentro de este grupo. Quedan por resolver algunas cuestiones del presente trabajo como cuánto tiempo transcurrió entre el paso de tratamiento de primera línea con fármacos antiarrítmicos a ablación con catéter o cuántos pacientes destinados a una estrategia inicial con fármacos antiarrítmicos requirieron finalmente ablación con catéter. Los resultados de la ablación con catéter están influidos por el tiempo de evolución de la FA, si bien evidencia reciente sugiere que demorar la ablación con catéter hasta un año después no tendría impacto en sus resultados.
En relación con la segunda conclusión, la prevalencia de fibrilación auricular en hombres es mayor, pero los resultados de la ablación con catéter en mujeres parecen peores. Esto probablemente haya influido en la distribución de los grupos del estudio. Resulta más llamativo que en pacientes con FA persistente e insuficiencia cardiaca se prefiera una estrategia inicial basada en antiarrítmicos, si se tiene en cuenta que la ablación con catéter ha demostrado repetidamente impacto pronóstico en la historia de la enfermedad.
Por último, la ablación con catéter fue tratamiento de primera línea en la mitad de los pacientes del estudio. De los ensayos SARA y CABANA aprendimos que la ablación con catéter es superior al tratamiento con fármacos antiarrítmicos para reducir las recurrencias de arritmias auriculares en FA persistente (100% y 60% de las poblaciones de estudio, respectivamente). Y, sobre todo, el número de episodios y carga de fibrilación auricular. Los resultados de la ablación con catéter en este trabajo de vida real de FA persistente resultan muy buenos (supervivencia libre de arritmias auriculares a un año > 80%). El límite temporal de persistencia de FA, tan estricto como borroso en la historia natural de FA, puede llevar a cuestionar los resultados. Por otra parte, es notable el porcentaje de complicaciones relacionadas con el procedimiento (1%). Por todo ello, no me sorprende que la mitad de los pacientes se realizaran ablación con catéter como tratamiento de primera línea, sino por qué no fue el tratamiento de elección en la otra mitad de los pacientes.
Debemos aprender qué pedirle a la ablación con catéter en FA. La FA ha quedado penalizada por los resultados de la ablación con catéter en otros sustratos, donde el porcentaje de “curación” es superior al 90%. A la pregunta ¿fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter inicial en FA persistente? Mi respuesta es ablación con catéter. Si el porcentaje de complicaciones del procedimiento se reduce a menos del 1%, utilizando las herramientas necesarias para ello, una estrategia de ablación poblacional masiva de FA debe considerarse como opción. Y el paciente debe conocer las opciones disponibles y nuestros resultados.
Referencia
Catheter ablation as first-line therapy in persistent atrial fibrillation
- Michael Barkagan, Anat Milman, Guy Zahavi, Arwa Younis, Bishnu Dhakal, Sanjay Dixit, Christopher X. Wong, Edward P. Gerstenfeld, Sanjiv M. Narayan, Jared T. Bunch, Lukasz Cerbin, Wendy S. Tzou, Mark Metzl, Aqeel Khanani, Usman R. Siddiqui, Sanghamitra Mohanty, Andrea Natale, Aaron Medina, Elad Anter.
- JACC: Clinical Electrophysiology. Published online May 2024:S2405500X2400183X. doi:10.1016/j.jacep.2024.02.035
