El recientemente desarrollado TRI-SCORE, basado en 8 características clínicas, biológicas y ecocardiográficas, tiene una excelente capacidad para predecir resultados clínicos en pacientes sometidos a cirugía de válvula tricúspide (VT) aislada, sin embargo, su capacidad como herramienta predictora de eventos en el intervencionismo transcatéter sobre dicha válvula no está del todo definida.
Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia del TRI-SCORE para predecir eventos clínicos en un registro multicéntrico de vida real (TriValve) de pacientes sometidos a tratamiento de intervencionismo percutáneo tricuspídeo con diferentes dispositivos.
Entre los años 2010 y 2022, se incluyeron a 634 pacientes provenientes de 24 centros europeos y de Estados Unidos, que fueron divididos en tres grupos de acuerdo con terciles del TRI-SCORE: bajo riesgo (0 a 5 puntos, 35,2%), riesgo intermedio (6 a 7 puntos, 34,8%) y riesgo alto (≥ a 8 puntos, 30%); con una media de 6,3 ± 2,1 puntos y una mediana de 6 puntos. Se analizó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días y al año del seguimiento, así como también un punto combinado de mortalidad total y hospitalización por insuficiencia cardiaca al año.
Los pacientes del tercil más alto eran mayores, tenían una peor clase funcional de la NYHA, peor función renal y hepática, peor función ventricular tanto izquierda como derecha, mayores niveles de NT-proBNP, mayor proporción de catéter de dispositivo electrónico implantable, menores niveles de hemoglobina y recibían significativamente mayores dosis de diuréticos.
El procedimiento mayormente realizado fue el tratamiento de reparación borde a borde mediante MitraClip (65,6%), seguido del TriClip (9,9%), mientras que el uso de Pascal fue anecdótico. El implante de Cardioband fue del 3,5%, el reemplazo valvular con prótesis ortotópica fue del 4,6% y el tratamiento mediante prótesis heterotópicas (Bicavas) del 6,5%.
No se observó una diferencia significativa respecto al éxito del procedimiento entre los 3 grupos, sin embargo, en el grupo de menor riesgo se consiguió una mayor reducción del grado de insuficiencia tricuspídea (IT).
Las complicaciones asociadas al procedimiento, tales como transfusiones de hemoderivados, fracaso renal agudo y requerimiento de terapia sustitutiva renal, aparición de FA de novo, mortalidad intrahospitalaria y días de ingreso fueron mayores en el tercil de elevado riesgo.
El tercil de TRI-SCORE ≥ a 8 puntos se asoció con una mayor mortalidad a los 30 días (odds ratio 3,00; intervalo de confianza del 95%: 1,38-6,55) y tras una mediana de seguimiento de 186 días, este grupo se asoció significativamente con una mayor mortalidad en relación a los grupos de riesgo intermedio y bajo (32,8% frente al 14% y 9,2%; respectivamente), así como a una mayor mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca combinadas (57,8% frente al 36,2% y 33,3%; respectivamente), incluso tras ajustar por potenciales confundidores como éxito del procedimiento, EuroSCORE II o STS-PROM, estos resultados no se modificaron.
Por otra parte, se observó una mejoría de la clase funcional de la NYHA en todos los grupos.
Con respecto al desempeño del TRI-SCORE en relación con el intervencionismo estructural tricuspídeo, se observó que la escala sobrestima los eventos clínicos tanto a 30 días como a 1 año, con un AUC de 0,688 para predecir mortalidad a 30 días, 0,658 para mortalidad anual y 0,608 para el compuesto de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca.
A partir de estos resultados, los autores concluyen que el TRI-SCORE tiene una capacidad subóptima para predecir eventos clínicos en el intervencionismo transcatéter sobre la VT. No obstante, establecen que un punto de corte de TRI-SCORE ≥ a 8 puntos se asocia con un pronóstico clínico desfavorable y falta de beneficio, independientemente del éxito técnico de la terapia, siendo solo beneficiados de una técnica exitosa aquellos pacientes con TRI-SCORE < a 8.
Comentario
Existen actualmente diferentes algoritmos que intentan predecir el riesgo clínico de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica cardiaca, tales como el STS-PROM o el EuroSCORE II. No obstante, estas calculadoras no han demostrado una buena calibración para establecer el pronóstico en la cirugía aislada de VT.
Con la finalidad de cubrir esta necesidad se ha desarrollado la escala TRI-SCORE, fácilmente calculable a partir de 8 características:
- Edad ≥ 70 años (1 punto)
- Clase funcional de NYHA III o IV (1 punto)
- Signos de insuficiencia cardiaca derecha (2 puntos)
- Dosis diaria de furosemida ≥ 125 mg (2 puntos)
- Tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min (2 puntos)
- Bilirrubina total elevada (2 puntos)
- FEVI < 60% (1 punto)
- Deterioro moderado a grave de la función sistólica del VD (1 punto)
Sumando un total de 12 puntos y que permite estimar con buena correlación el pronóstico clínico en la cirugía aislada de válvula tricúspide1.
A pesar de esto, su rendimiento en el intervencionismo transcatéter no está claramente definido y la selección adecuada de los pacientes que se beneficien de estas técnicas es todo un arte que dista de ser sencillo.
En el editorial que acompaña el artículo se jerarquiza la necesidad de encontrar este “punto dulce” en la evolución del paciente con IT grave (o superior), equilibrando la precocidad del paciente que se encuentra demasiado bien para beneficiarse con una intervención frente a el riesgo de futilidad en aquel demasiado enfermo2.
En este sentido y como antecedente a este estudio, se evaluó el desempeño del TRI-SCORE como herramienta predictora de riesgo en un amplio registro multicéntrico que incluyó a 2.413 pacientes con IT funcional aislada, donde se comparó la estrategia intervencionista tanto quirúrgica como por vía percutánea frente al manejo conservador3. Se observó que a mayor puntaje (en este caso ≥ 6 puntos determinó al grupo de riesgo elevado), los pacientes no obtenían beneficio respecto a la conducta conservadora, independientemente del resultado del procedimiento. Mientras que los de riesgo bajo se beneficiaban siempre con el intervencionismo en comparación a la estrategia conservadora y los del grupo intermedio obtenían beneficio clínico solo si la IT disminuía considerablemente.
El presente estudio incluyó pacientes desde el año 2010, cuando la mayoría de las técnicas aún se encontraban en incipiente desarrollo y alrededor del 80% de las tecnologías utilizadas, hoy se encuentran en desuso (tan solo un 13,6% de las terapias borde a borde fueron realizados con dispositivos dedicados para IT), no obstante, el resultado clínico parece no haber estado influido por la técnica utilizada ni por el éxito de la misma, siendo este determinado exclusivamente por el grado de enfermedad de los pacientes, que es lo que marca el TRI-SCORE.
En consonancia con el registro TRIGISTRY, parece claro que los pacientes más enfermos no obtienen beneficios clínicos significativos a partir de un tratamiento intervencionista, siendo este potencialmente fútil. Si bien se observó una mejoría sintomática, esto puede caer en el marco de la subjetividad y del efecto placebo al no estar acompañado de datos más objetivos tales como caminata de 6 minutos o ecocardiográficos.
Todo esto indica que es necesario detectar y referir a los pacientes en estadios precoces de enfermedad y con menos comorbilidades a estrategias invasivas, en especial el tratamiento de reparación borde a borde que ha demostrado ser seguro.
Queda claro también, que el TRI-SCORE no discrimina adecuadamente a los pacientes que se vayan a beneficiar de una estrategia invasiva percutánea, sobrestimando su riesgo (mortalidad intrahospitalaria esperada poscirugía de VT aislada según TRI-SCORE ≥ 8 puntos: 48% frente a mortalidad intrahospitalaria observada en este registro para el mismo grupo de pacientes: 5,8%). Este hallazgo se puede explicar teniendo en cuenta las diferencias en términos de comorbilidades y estadio de enfermedad entre las cohortes quirúrgica frente a percutánea, existiendo un desplazamiento hacia la derecha en la curva de riesgo de este último grupo, comparados con la población original del estudio TRI-SCORE; así como por la evidente seguridad de los procedimientos endovasculares.
Con respecto a la diferencia entre los puntos de corte para definir respondedores frente a no respondedores en las cohortes del estudio TRIGISTRY y TriValve (≥ 6 frente a ≥ 8 puntos, respectivamente), es probable que la misma se deba a la existencia de una alternativa quirúrgica en el primero, que requiere de pacientes no tan enfermos para beneficiarse clínicamente. Esto cobra relevancia clínica ya que puede representar que una mayor proporción de pacientes se beneficie de una estrategia invasiva percutánea en comparación con la quirúrgica.
Como conclusión, el presente registro multicéntrico, de vida real, pone en evidencia que el TRI-SCORE tiene una capacidad subóptima de discriminación y calibración para predecir eventos clínicos en pacientes sometidos a una estrategia percutánea. Sin embargo, los pacientes de mayor puntaje se asocian con un pronóstico significativamente adverso independientemente del resultado de la técnica. A falta de una herramienta más precisa creada exclusivamente para los procedimientos endovasculares de intervencionismo estructural, la selección de la mejor estrategia terapéutica constituye un gran desafío.
Referencia
- Marianna Adamo, Giulio Russo, Matteo Pagnesi, Edoardo Pancaldi, Hannes Alessandrini, Martin Andreas, Luigi P. Badano, Daniel Braun, Kim A. Connelly, Paolo Denti, Rodrigo Estevez-Loureiro, Neil Fam, Mara Gavazzoni, Rebecca T. Hahn, Claudia Harr, Joerg Hausleiter, Dominique Himbert, Daniel Kalbacher, Edwin Ho, Azeem Latib, Edith Lubos, Sebastian Ludwig, Laura Lupi, Philipp Lurz, Vanessa Monivas, Georg Nickenig, Daniela Pedicino, Giovanni Pedrazzini, Alberto Pozzoli, Denise Pires Marafon, Roberta Pastorino, Fabien Praz, Joseph Rodes-Cabau, Christian Besler, Anne Rebecca Schöber, Joachim Schofer, Andrea Scotti, Kerstin Piayda, Horst Sievert, Gilbert H.L. Tang, Alessandro Sticchi, David Messika-Zeitoun, Holger Thiele, Florian Schlotter, Ralph Stephan von Bardeleben, John Webb, Julien Dreyfus, Stephan Windecker, Martin Leon, Francesco Maisano, Marco Metra, Maurizio Taramasso.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2024 Apr, 17 (7) 859–870.
Bibliografía
- Dreyfus J., Audureau E., Bohbot Y., et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2022; 43: 654 – 62.
- Niro L., Delgado V. Defining the sweet spot in transcatheter tricuspid valve interventions. J Am Coll Cardiol Intv 2024; 17: 871 – 73.
- Dreyfus J., Galloo X., Taramasso M., et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 2024; 45: 586 – 97.
