La clasificación KDIGO combina la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) y el cociente albúmina/creatinina para una valoración exhaustiva de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Dado el gap en la evidencia sobre si las distintas categorías de esta clasificación influyen en el pronóstico tras el inicio de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (IC-FEr), se realizó este análisis secundario del estudio PARADIGM-HF. Se estableció un objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC, así como un objetivo secundario renal combinado de descenso de TFGe ≥ 40% respecto al basal o desarrollo de ERC terminal (filtrado ≤ 15 ml/min/1,73 m2, necesidad de trasplante o de terapia renal sustitutiva).
Se incluyeron 1.910 pacientes, 42% de riesgo KDIGO bajo, 32% de riesgo moderado y 26% de alto y muy alto riesgo. Se objetivó que los pacientes con mayor riesgo renal según la clasificación KDIGO presentaron con mayor frecuencia el objetivo primario (14,9% personas/año frente al 9,4% personas/año en riesgo moderado frente al 7,6% personas/año en riesgo bajo, p < 0,001), así como los objetivos secundarios de hospitalización por IC, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. La eficacia y seguridad del sacubitrilo/valsartán con respecto al enalapril fue similar en todo el espectro de la clasificación KDIGO, tanto para el objetivo cardiovascular como para el objetivo renal (p interacción 0,31 y 0,50 respectivamente).
Se concluye, por tanto, que la clasificación KDIGO tiene implicaciones pronósticas y que sacubitrilo/valsartán muestra efectos protectores a nivel cardiovascular y renal en todo el espectro de ERC analizado y que es un fármaco seguro a iniciar en nuestros pacientes con FEVI reducida, incluidos aquellos considerados de alto o muy riesgo renal.
Comentario
Entre el arsenal terapéutico del que disponemos para tratar a los pacientes con FEVI reducida, destaca el sacubitrilo/valsartán, que demostró en el estudio PARADIGM-HF una reducción del objetivo combinado de mortalidad cardiovascular o ingreso por IC con respecto a enalapril. Dada la íntima relación entre la IC y la ERC, existe evidencia que confirma el beneficio clínico del sacubitrilo/valsartán independientemente de la TFGe o de la albuminuria analizadas de forma separada1. La clasificación KDIGO combina estas dos variables para una valoración integral del riesgo clínico de los pacientes con ERC.
Este subanálisis establece su importancia pronóstica en pacientes con FEVI reducida, así como el beneficio pronóstico del sacubitrilo/valsartán independientemente de la gravedad de la ERC presentada por los pacientes incluidos, de forma similar al reciente subanálisis del ensayo EMPEROR que demostró resultados favorables con respecto al uso de empagliflozina en pacientes con FEVI reducida y todo el espectro de ERC analizado2.
Como principales enseñanzas clave a extraer de este trabajo, podemos citar en primer lugar la alta prevalencia de pacientes con FEVI reducida y riesgo renal alto o muy alto (un cuarto del total de la cohorte, incluso teniendo en cuenta que el PARADIGM-HF excluyó a pacientes con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 y a aquellos en hemodiálisis). Estos pacientes, con respecto a aquellos de menor riesgo, son de mayor edad, la etiología de la disfunción ventricular es de forma más frecuente isquémica, tienen mayores niveles de NT-proBNP, mayor uso de diuréticos y presentan mayor comorbilidad (hipertensión arterial, fibrilación auricular y diabetes entre otras).
Además, presentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales (incluyendo mortalidad cardiovascular y por todas las causas) que aquellos pacientes con un menor riesgo renal estimado, prácticamente el doble que aquellos con un riesgo bajo.
La importancia pronóstica de esta clasificación subraya la importancia de la medición rutinaria del cociente albúmina/creatinina, frecuentemente infrautilizada en la práctica habitual de nuestras consultas.
Por otro lado, el hecho de que este fármaco sea eficaz para reducir el endpoint primario de mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC, sin atenuación significativa de su efecto en pacientes de alto riesgo renal, respalda su inicio en pacientes con FEVI reducida, incluso en aquellos con ERC establecida en los que el facultativo puede sentirse más reticente a su inicio. De hecho, con respecto al objetivo renal, se consiguió un 35% de reducción del riesgo con respecto a enalapril (0,65; intervalo de confianza del 95%: 0,51-0,84). En relación a la disparidad con el resultado neutro del objetivo renal establecido en el PARADIGM, se postula una posible influencia de la albuminuria, de tal forma que la muestra incluida en este subanálisis (aquellos pacientes que disponían de esta determinación) presentaba una prevalencia de albuminuria en torno al 25%, y por ello podrían haber experimentado un mayor beneficio del uso de sacubitrilo/valsartán. Pese a que PARADIGM-HF no se diseñó para evaluar la progresión de la ERC este resultado resulta prometedor y podría servir de base para futuros estudios. Se objetivó asimismo una disminución muy leve de la tasa de filtrado glomerular a lo largo del tiempo de seguimiento de aquellos pacientes en tratamiento con ARNI, superior en aquellos pacientes de bajo riesgo (−1,7 ml/min/1,73 m2 frente a −0,9 ml/min/1,73 m2; p < 0,001) si bien globalmente modesta. Este hallazgo, similar al obtenido en EMPA-KIDNEY y DAPA-CKD, podría explicarse según los autores por una regresión a la media causada por la clasificación errónea de los pacientes con TFGe más alta, por el mayor riesgo competitivo de muerte de los pacientes de mayor riesgo renal o por una falsa elevación de TFGe en contexto de sarcopenia.
Como limitaciones de este trabajo, cabe destacar, en primer lugar, que dado que los pacientes con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 o en terapia renal sustitutiva fueron excluidos del PARADIGM, los resultados de este subanálisis no se pueden generalizar a esta población con ERC más avanzada, si bien ya están en marcha estudios que aportarán luz en este sentido. Por otro lado, únicamente se incluyeron el 23% de los pacientes incluidos en el PARADIGM para el análisis dada la falta de datos, siendo la cohorte predominantemente de raza blanca (95%) y con un menor porcentaje de mujeres que la cohorte global del estudio (18,7% frente al 22,7%; p < 0,001).
Referencia
- Safia Chatur, Brendon L. Neuen, Brian L. Claggett, Iris E. Beldhuis, Finnian R. Mc Causland, Akshay S. Desai, Jean L. Rouleau, Michael R. Zile, Martin P. Lefkowitz, Milton Packer, John J.V. McMurray, Scott D. Solomon, Muthiah Vaduganathan.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Jun, 83 (22) 2148–2159.
