El ensayo clínico RELIEVE-HF (REducing Lung congestIon symptoms using the v-wavE shunt in adVancEd Heart Failure) es un estudio pivotal multicéntrico que evalúa el dispositivo de shunt interauricular Ventura en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática, independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). En este ensayo existen dos cohortes: una cohorte aleatorizada, doble ciego y controlada con placebo de 508 pacientes (pendiente de resultados) y una cohorte prospectiva, abierta, solo de tratamiento, de 97 sujetos. El presente estudio evalúa, en esta segunda cohorte, la seguridad, efectividad y los resultados ecocardiográficos a 12 meses desde el implante del dispositivo Ventura.
Los criterios de elegibilidad requerían IC sintomática a pesar de tratamiento optimizado con al menos una hospitalización por IC en el año anterior o péptidos natriuréticos elevados. En total, 97 pacientes con edad media de 70 ± 11 años, el 97% en clase III de la New York Heart Association (NYHA), la mitad con FEVI ≤ 40%. El criterio de valoración de seguridad fue la aparición de eventos adversos cardiovasculares o neurológicos mayores relacionados con el dispositivo a los 30 días, en comparación con un objetivo de rendimiento preespecificado. Las evaluaciones de efectividad incluyeron el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) al inicio, 1, 3, 6 y 12 meses, y ecocardiograma al inicio y a los 12 meses. Se logró el criterio de seguridad (tasa de eventos 0%, p < 0,001). El puntaje general del KCCQ mejoró entre 12 y 16 puntos en todos los momentos de seguimiento (todos p < 0,004), con resultados similares en pacientes con FEVI reducida y conservada. A los 12 meses, los volúmenes sistólico y diastólico final del ventrículo izquierdo se redujeron (p = 0,020 y p = 0,038, respectivamente), la FEVI mejoró (p = 0,009), las áreas sistólica y diastólica final del ventrículo derecho se redujeron (p = 0,001 y p = 0,030, respectivamente), y mejoró el cambio fraccional del área ventricular derecha (p < 0,001) y la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (p < 0,001). Por tanto, se concluye que la realización de un shunt interauricular con el dispositivo Ventura fue seguro y resultó en efectos clínicos favorables en pacientes con IC, independientemente de la FEVI. Estos resultados preliminares apoyarían el potencial de este dispositivo de derivación como tratamiento para la IC.
Comentario
La insuficiencia cardiaca (IC) representa una carga significativa para la salud pública debido a sus elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, que persisten a pesar de los avances en terapias médicas y dispositivos1. Las descompensaciones son una de las causas de esta morbimortalidad y sobre todo presentan un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. En estas descompensaciones, un mecanismo común es el aumento de la presión auricular izquierda que provoca congestión pulmonar2. En este contexto se están desarrollando dispositivos de derivación interauricular como una solución potencial para aliviar los síntomas3. El estudio RELIEVE-HF (ClinicalTrials.gov NCT03499236) es un ensayo pivotal que investiga el dispositivo de derivación interauricular V-Wave Ventura en pacientes con IC sintomática, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El presente trabajo analiza los resultados al año de la cohorte abierta del ensayo, compuesta por un brazo abierto solo de tratamiento de 97 pacientes.
Respecto a la población incluida en el trabajo, se trata de pacientes con IC NYHA II a IV ambulatoria pese a tratamiento optimizado y con al menos una hospitalización en los 12 meses anteriores por IC aguda o niveles elevados de NT-proBNP ajustado por índice de masa corporal. Cabe destacar que un 97% pacientes estaban en una situación NYHA III, con 3 pacientes NYHA IV (1 de ellos con FEVI reducida) en los que no se especifica si presentaban alguna contraindicación para terapias con beneficio pronóstico en IC avanzada, como el trasplante cardiaco o la asistencia ventricular4.
A los 97 pacientes se les implantó un dispositivo Ventura. Los resultados de la fase de inicio del RELIEVE-HF son alentadores. La alta tasa de éxito técnico (99%) del procedimiento demuestra la viabilidad del dispositivo Ventura en un entorno clínico real. La seguridad del dispositivo también se corroboró, con una tasa de eventos adversos menores y sin eventos adversos cardiovasculares o neurológicos graves dentro de los 30 días, y ningún evento adverso importante relacionado con el dispositivo durante los 12 meses de seguimiento. Sí hubo, a 12 meses, eventos no relacionados con el procedimiento: en un paciente se implantó un dispositivo de asistencia ventricular izquierda y 13 pacientes fallecieron, la mitad por causa no cardiaca. Esto supone una mortalidad al año del 13% pese a ser pacientes en un entorno controlado de ensayo clínico y al dispositivo y resto de tratamiento de la IC, lo que corrobora la elevada mortalidad de la IC (incluso en pacientes con FEVI conservada) y la importancia de la comorbilidad asociada, con un 6% de muerte no cardiovascular.
En términos de eficacia, el estudio mostró mejoras significativas en el estado funcional, la calidad de vida y los parámetros de capacidad de ejercicio de los pacientes. Las mediciones del KCCQ-OSS y las pruebas de caminata de 6 minutos (6MWT) reflejan estas mejoras, indicando una respuesta positiva al tratamiento con el dispositivo Ventura. Sin embargo, esto es difícilmente valorable siendo una cohorte abierta en una población seleccionada a la que se está realizando un seguimiento estrecho con ajustes de tratamiento mucho más precisos y frecuentes que en un seguimiento de práctica clínica real. Respecto a los ingresos, aunque no hay brazo control, se encuentra una reducción en las tasas de hospitalización por IC si se compara con la tasa de hospitalización en el año previo al implante del dispositivo: durante el primer año tras el implante del shunt interauricular, 39 pacientes ingresaron por IC al menos una vez, comparado con 56 pacientes en el año previo. De nuevo se hace necesaria la comparación entre los ingresos en el primer año de seguimiento de estos pacientes y otro grupo asignado a placebo de forma ciega para poder valorar la magnitud de estos resultados. Es posible que los pacientes de la cohorte abierta del ensayo ingresen menos por un seguimiento más estrecho en el contexto del ensayo que, en función del ensayo, puede llegar a ser a demanda si el paciente presenta empeoramiento.
El seguimiento ecocardiográfico mostró efectos beneficiosos en la estructura y función del ventrículo izquierdo (VI) y derecho (VD). La reducción en los índices de volumen del VI y la mejora en la fracción de área del VD indican que el shunt Ventura tiene un impacto positivo en la hemodinámica y en la reducción de la presión auricular izquierda sin causar sobrecarga del VD ni deterioro en la función renal. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que el dispositivo Ventura puede reducir con éxito la precarga del VI y mejorar la funcionalidad cardiaca en pacientes con IC.
Este estudio presenta limitaciones que deben ser consideradas. Las más relevantes son el número limitado de pacientes y la ausencia de un grupo de control contemporáneo, que hace más difícil extrapolar los resultados; se trata de una cohorte seleccionada entre 2018 y 2021, lo que tiene implicaciones relevantes en el tratamiento. Por ejemplo, entre los pacientes con FEVI reducida 59% estaban tratados con sacubitrilo/valsartán y solo 22% con inhibidores del cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (iSGLT2), y en FEVI conservada solo 8% de los pacientes estaban en tratamiento con iSGLT2. Por otra parte, el diseño abierto sin enmascaramiento introduce potenciales sesgos que pueden influir en la interpretación de los resultados. Finalmente, la falta de datos en algunos pacientes podría limitar la generalización de los hallazgos, ya que los datos perdidos a los 12 meses para los análisis de los cuestionarios, el test de los 6 minutos y el ecocardiograma superaron el 5%.
La fase de inicio del ensayo RELIEVE-HF demuestra que el dispositivo de derivación interauricular Ventura puede ser implantado de manera segura y efectiva en pacientes con IC con síntomas avanzados. Los resultados sugieren mejoras significativas en el estado funcional, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio de los pacientes, junto con beneficios ecocardiográficos en la estructura y función cardiaca. Aunque los resultados son prometedores, el estudio debe considerarse exploratorio y se requieren más investigaciones para proporcionar evidencia definitiva sobre la seguridad y eficacia del dispositivo. Por tanto, a pesar de que sin duda habrá que esperar a los resultados de la cohorte aleatorizada controlada con placebo, este estudio proporciona una visión valiosa sobre la viabilidad y eficacia inicial del dispositivo Ventura en pacientes con IC.
Referencia
- Rodés-Cabau J, Lindenfeld J, Abraham WT, Zile MR, Kar S, Bayés-Genís A, Eigler N, Holcomb R, Núñez J, Lee E, Perl ML, Moravsky G, Pfeiffer M, Boehmer J, Gorcsan J, Bax JJ, Anker S, Stone GW.
- Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):1078-1089. doi: 10.1002/ejhf.3215.
Bibliografía
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670.
- Ponikowski P, Jankowska EA. Pathogenesis and clinical presentation of acute heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015 Apr;68(4):331-7. doi: 10.1016/j.rec.2015.02.001.
- Shah SJ, Borlaug BA, Chung ES, Cutlip DE, Debonnaire P, Fail PS, et al.; REDUCE LAP-HF II Investigators. Atrial shunt device for heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction (REDUCE LAP-HF II): A randomised, multicentre, blinded, sham-controlled trial. Lancet 2022;399:1130–1140. https:/ /doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00016-2.
- Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 Nov;20(11):1505-1535. doi: 10.1002/ejhf.1236.
