El estudio INSTANT (INhalation of flecainide to convert recent-onset SympTomatic Atrial fibrillatioN to sinus rhyThm) es un estudio multicéntrico, abierto y de un solo brazo sobre el uso la solución de inhalación oral de acetato de flecainida (FlecIH) para la conversión aguda de la fibrilación auricular (FA) sintomática de reciente aparición (≤ 48 horas) a ritmo sinusal (RS).
Se investigó la eficacia y seguridad en 98 pacientes que recibieron una dosis única de FlecIH administrada por inhalación oral.
Los pacientes seleccionados se autoadministraron FlecIH durante 8 minutos en un entorno médico supervisado utilizando un nebulizador activado por respiración y fueron monitorizados durante 90 minutos utilizando con telemetría de 12 derivaciones.
La edad media fue de 60,5 años, el índice de masa corporal medio fue de 27,0 kg/m² y el 34,7% de los pacientes eran mujeres. Todos los pacientes presentaban al menos un síntoma relacionado con la FA en el inicio del estudio y el 87,8% tenían síntomas de FA desde al menos 24 horas. La tasa de conversión fue del 42,6% (intervalo de confianza del 95%: 33,0%-52,6%) con un tiempo medio de conversión de 14,6 minutos. La tasa de conversión fue del 46,9% (intervalo de confianza del 95%: 36,4%-57,7%) en una subpoblación que excluyó la exposición previa a flecainida para el episodio actual de FA. El tiempo medio de alta entre los pacientes que se cardiovirtieron exitosamente fue de 2,5 horas, y solo 2 pacientes presentaron recurrencia antes del 5º día. En el grupo que en el que no se restauró el RS, 44 (81,5%) pacientes se sometieron a cardioversión eléctrica antes del 5º día. Los eventos adversos más comunes estuvieron relacionados con la inhalación oral de flecainida (por ejemplo, tos, irritación/dolor orofaríngeo), que en su mayoría fueron de intensidad leve y de duración limitada.
Los autores del estudio concluyen que el balance riesgo-beneficio de FlecIH inhalado por vía oral para la cardioversión aguda de la FA de reciente aparición parece favorable. FlecIH podría proporcionar una opción terapéutica de primera línea segura, eficaz y coste-efectiva para la cardioversión de la FA en el ámbito de urgencias.
Comentario
Según la última evidencia, todo apunta a que el control de ritmo, en pacientes subsidiarios de ello, aporta mayores beneficios a nivel de síntomas, eficiencia cardiaca y pronóstico, que el control de frecuencia1,2.
El presente estudio propone el acetato de flecainida inhalado por vía oral (FlecIH) como alternativa eficaz a la flecainida en comprimidos vía oral o vía intravenosa. En estudios previos con flecainida oral se expone una tasa de conversión a RS del 33 al 68% en 2 a 4 horas con un tiempo medio hasta la conversión de 86 a 142 minutos3-7 y en esta serie la tasa fue del 42,6% y en una media de tiempo de 14,6 minutos.
Los valores plasmáticos se redujeron por debajo de las dosis terapéuticas (< 200 ng/ml) antes de los 15-20 primeros minutos lo que otorga a esta vía la menor tasa de efectos adversos graves, junto con un menor ensanchamiento del QRS (media 8,2 ms) y una breve duración de los mismos, en caso de aparecer. Estos datos arrojan un mejor perfil de seguridad que la flecainida i.v. que produce (aunque con mayor eficacia, con > 60% de tasa de conversión), mayor incidencia de eventos adversos a nivel cardiovascular como la hipotensión, la taquicardia ventricular o la bradicardia grave8.
En la cohorte del ensayo INSTANT, el 93,7% de los efectos adversos fueron leves y a nivel orofaríngeo (tos, irritación…) y de 98 pacientes, tan solo hubo 6 eventos adversos a nivel cardiovascular, 2 pacientes con hipotensión sintomática, 2 con bradicardia sintomática (uno de ellos junto con hipotensión) y 1 paciente con flutter auricular con conducción 1:1 que se autolimitó a los 6 minutos. Todos ellos se resolvieron con medidas posturales y suero fisiológico i.v. En comparación con los estudios con flecainida oral, la bradicardia grave ocurrió en hasta un 7,6% en algunas series7, comparado con un 2% (2 pacientes) de los 98 de esta serie.
Con todos los datos arrojados, el estudio INSTANT sugiere que FlecIH inhalado por vía oral parece una herramienta con un perfil similar de eficacia, y mayor rapidez y seguridad que la flecainida oral. Por otro lado, presenta un claro mejor perfil de seguridad, con menor tasa de efectos adversos que la flecainida intravenosa, factible para el uso rutinario en pacientes en el área de urgencias, evitando prolongación de estancias hospitalarias y consumo de recursos.
Hacen falta, no obstante, ensayos de mayor calibre y aleatorizados para confirmar los resultados arrojados.
Referencia
- Jeremy N. Ruskin, A. John Camm, Christopher Dufton, Anderson C. Woite-Silva, Ype Tuininga, Erik Badings, Jonas S.S.G. De Jong, Thomas Oosterhof, Ismail Aksoy, Aaf F.M. Kuijper, Isabelle C. Van Gelder, Vincent van Dijk, Dieter Nuyens, Dirk Schellings, Mark Young Lee, Peter R. Kowey, Harry J.G.M. Crijns, Jean Maupas, Luiz Belardinelli.
- J Am Coll Cardiol EP. 2024 Jun, 10 (6) 1021–1033.
Bibliografía
- Kim D, Yang P-S, You SC, et al. Treatment timing and the effects of rhythm control strategy in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2021;373:n991.
- Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020;383: 1305–1316.
- Khan IA. Oral loading single dose flecainide for pharmacological cardioversion of recentonset atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2003;87: 121–128. 17. Crijns HJGM, Van Wijk LM, Van Gilst WH, Kingma JH, Van Gelder IC, Lie KI.
- Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: clinical efficacy of flecainide acetate. Comparison of two regimens. Eur Heart J. 1988;9:634–638. 18.
- Capucci A, Boriani G, Botto GL, et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation by a single oral loading dose of propafenone or flecainide. Am J Cardiol. 1994;74:503–505. 19.
- Alp N, Bell J, Shahi M. Randomised double blind trial of oral versus intravenous flecainide for the cardioversion of acute atrial fibrillation. Heart. 2000;84:37–40. 20.
- Ibrahim OA, Belley-Côté EP, Um KJ, et al. Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. EP Eur. 2021;23: 1200–1210.
- Markey GC, Salter N, Ryan J. Intravenous flecainide for emergency department management of acute atrial fibrillation. J Emerg Med. 2018;54: 320–327.
