Escasos estudios hasta la fecha han analizado de forma comparativa la eficacia y seguridad de distintos regímenes diuréticos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) refractaria en el ámbito ambulatorio. Aharon Abbo y otros, realizaron este análisis prospectivo, aleatorizado, abierto y cruzado incluyendo en pacientes con ICC avanzada, un 93% de ellos en clase III-IV de la NYHA.
Los pacientes fueron tratados en hospital de día, recibiendo tres pautas diuréticas diferentes: furosemida intravenosa (i.v.) 250 mg; furosemida i.v. 250 mg más metolazona oral 5 mg; y furosemida i.v. 250 mg más acetazolamida 500 mg de forma escalonada. Los tratamientos se administraron una vez a la semana, en cada una de las seis secuencias aleatorias posibles. El objetivo primario del estudio fue la excreción total de sodio y el secundario fue el volumen urinario total excretado, ambos medidos durante las 6 horas posteriores al inicio del tratamiento. Asimismo, se definieron objetivos de seguridad (hipotensión sintomática, empeoramiento de la función renal, alteraciones electrolíticas y acidosis metabólica).
Un total de 42 pacientes fueron reclutados y, tras la aleatorización, los pacientes recibieron cada uno de los tres regímenes diuréticos espaciados por una semana de lavado, a lo largo de tres semanas consecutivas. Para el análisis se empleó un modelo mixto lineal y se tuvieron en cuenta los posibles efectos de la secuencia de tratamiento aleatorizada, así como el efecto de arrastre (el efecto del tratamiento previo) para excluir cualquier impacto estadísticamente significativo en el resultado principal.
La combinación de furosemida más metolazona dio lugar a una mayor excreción total de sodio, 4.691 mg (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4.153-5.229) en comparación con la furosemida aislada 3.835 mg (IC 95%: 3.279-4.392; p = 0,015) y con la furosemida más acetazolamida 3.584 mg (IC 95%: 3.020-4.148; p = 0,001). Así mismo el régimen de furosemida combinada con metolazona dio lugar a una mayor diuresis: 1,84 litros de orina (IC 95%: 1,63-2,05), frente a 1,58 litros (IC 95%: 1,37-1,8; p = 0,039) recogidos tras la administración de furosemida más acetazolamida y 1,71 litros (IC 95%: 1,49-1,93) tras furosemida sola. La incidencia de empeoramiento de la función renal fue significativamente mayor al añadir metolazona (41%) a furosemida en comparación con furosemida aislada (17%) y con furosemida más acetazolamida (2,6%), p < 0,001, pero esto no se tradujo en eventos clínicamente significativos ni hospitalizaciones.
Los autores concluyen que, en pacientes ambulatorios con ICC, el tratamiento combinado de furosemida más metolazona produjo una natriuresis significativamente mayor en comparación con la furosemida i.v. aislada o a furosemida más acetazolamida.
Comentario
El DEA-HF es un estudio novedoso pues analiza resultados de la terapia descongestiva en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) refractaria en el escenario ambulatorio. Esta ha sido una cohorte poco estudiada y en la que, hasta la fecha, se han extrapolado los resultados obtenidos de estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca agudizada.
En los últimos años se han realizado numerosos estudios en el campo del fallo cardiaco agudo como el ADVOR1 (con resultados a favor del uso de acetazolamida), CLOROTIC2 (favoreciendo el tratamiento combinado con hidroclorotiazida), PUSH-HF (que puso de manifiesto los beneficios de terapia descongestiva guiada por natriuresis), el EMPA-RESPONSE-AHF (mayor diuresis con empagliflozina), DAPA-RESIST (pérdida de peso similar en pacientes tratados con dapagliflozina y metolazona) y el DICTATE-AHF (que demostró una mayor pérdida ponderal con la combinación furosemida/dapagliflozina). No obstante, el estudio de pacientes congestivos en escenario ambulatorio está ampliamente justificado, pues se conoce que los factores que inducen resistencia a diuréticos en esta población difieren de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.
Los pacientes incluidos en el ensayo presentaban una edad media de 72 años, un 40% eran mujeres, un 50% de los pacientes fracción de eyección conservada, el 95% estaba en NYHA ≥ 3 y presentaban una función renal media de 41 ml/min/1,73 m2. Eran pacientes con una ICC avanzada y resistente a diuréticos en tratamiento previo con elevadas dosis de furosemida (una media de 160 mg de furosemida administrada a lo largo de 4-6 horas, una vez a la semana) y con tratamiento médico optimizado, subrayando que 76% estaban bajo terapia con IECA/ARA-II/ARNI, 95% con betabloqueantes, 90% con antagonistas mineralocorticoides y 95% con iSGLT2.
Se trata de un estudio cruzado, en el que se establecieron 6 grupos en los que cada individuo reclutado recibía las tres pautas de tratamiento establecidas permitiendo una comparación intrapaciente. Sin embargo, el ensayo clínico está penalizado por presentar un análisis abierto y un diseño secuencial con un periodo de lavado corto entre las distintas estrategias terapéuticas lo cual, a pesar de los esfuerzos de los investigadores, puede haber influido en los resultados obtenidos. Es reseñable que en estos pacientes el tratamiento combinado de furosemida y acetazolamida se obtuvo una menor diuresis y excreción de sodio respecto a los que recibieron furosemida aislada, a diferencia de lo documentado en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, posiblemente explicable por una mayor presencia de alcalosis en estos últimos. Un análisis crítico puede plantear interrogantes sobre la justificación de seleccionar un esquema ambulatorio que incluya una única administración semanal con tan elevada dosis de diuréticos, en lugar de una descongestión más paulatina con dosis medicamentosas menores que puedan reducir la incidencia de efectos adversos como la hipertrofia tubular distal inducida por altas dosis de furosemida.
En conclusión, el DEA-HF aporta información valiosa sobre la eficacia de combinaciones de diuréticos en pacientes ambulatorios con ICC y congestión refractaria. Sin embargo, el reducido tamaño de la muestra y la corta duración del seguimiento representan limitaciones significativas. Serán necesarias futuras investigaciones con un mayor tamaño muestral y un seguimiento a más largo plazo para validar y ampliar estos hallazgos.
Referencia
- Aharon (Ronnie) Abbo, Amit Gruber, Ina Volis, Doron Aronson, Nicolas Girerd, Søren Lund Kristensen, Robert Zukermann, Natalia Alberkant, Elena Sitnitsky, Anton Kruger, Polina Khasis, Evgeny Bravo, Boaz Elad, Ludmila Helmer Levin, Oren Caspi.
- J Am Coll Cardiol HF. 2024 Aug, 12 (8) 1396–1405.
Bibliografía
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- Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sánchez-Marteles M, Conde-Martel A, Dávila-Ramos MF, Llácer P, Salamanca-Bautista P, Pérez-Silvestre J, Plasín MÁ, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):411-421. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689. PMID: 36423214.
