Los antagonistas del receptor mineralocorticoide esteroideos (espironolactona y eplerenona) han demostrado disminuir la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida; sin embargo, su beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ligeramente reducida o conservada no se ha confirmado. Tampoco disponemos de evidencia sobre el beneficio y seguridad de los antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideos en pacientes con insuficiencia cardiaca y FE ligeramente reducida (IC-FElr) o conservada (IC-FEc).
El FINEARTS-HF es un ensayo internacional, multicéntrico, paralelo, aleatorizado y doble ciego en pacientes con insuficiencia cardiaca y FE ≥ 40%. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a finerenona (dosis máximas de 20 mg o 40 mg una vez al día) o placebo, junto a su tratamiento habitual. El objetivo de valoración principal del estudio fue un compuesto de eventos totales de empeoramiento de insuficiencia cardiaca (definidos como hospitalizaciones no planificadas o visitas urgentes por insuficiencia cardiaca) y muerte por causas cardiovasculares. También se evaluaron por separado los componentes del objetivo principal y la seguridad del tratamiento.
Durante un seguimiento medio de 32 meses, se registraron 1.083 eventos del objetivo principal en 624 de los 3.003 pacientes del grupo de finerenona, frente a 1.283 eventos en 719 de los 2.998 pacientes del grupo de placebo (razón de tasas, 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,74 a 0,95; p = 0,007). El número total de eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue menor en el grupo de finerenona (842 eventos) en comparación con el grupo de placebo (1.024 eventos) (razón de tasas, 0,82; IC 95%: 0,71-0,94; p = 0,006). La mortalidad por causas cardiovasculares fue del 8,1% en el grupo de finerenona y del 8,7% en el grupo de placebo (razón de riesgo 0,93; IC 95%: 0,78-1,11). La finerenona se asoció con un mayor riesgo de hiperpotasemia y un riesgo reducido de hipopotasemia.
Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección ligeramente reducida o conservada, el uso de finerenona se asoció a una tasa significativamente menor del objetivo principal compuesto de eventos totales de empeoramiento de insuficiencia cardiaca y mortalidad de causa cardiovascular frente a placebo.
Comentario
Los pacientes con IC-FElr o IC-FEc disponen de opciones limitadas de tratamiento para mejorar su pronóstico y calidad de vida. Los inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (iSGLT2) son el único tratamiento farmacológico con impacto pronóstico con un nivel de recomendación I en las guías de práctica clínica. Es necesario disponer de tratamientos adicionales que contribuyan a disminuir la morbimortalidad de esta población que continúa siendo elevada. En el estudio TOPCAT, se evaluó la eficacia de la espironolactona, un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) esteroideo, en pacientes con IC y FE ≥ 45%. En este ensayo clínico la espironolactona no disminuyó la mortalidad cardiovascular ni las hospitalizaciones por IC, pero un análisis post hoc sugirió un potencial beneficio en la población americana, generando dudas respecto el papel de los ARM en la IC con FE conservada. La finerenona es un antagonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo y sus características farmacológicas le confieren un balance riesgo/beneficio aparentemente más favorable que los ARM esteroideos. En modelos preclínicos la finerenona ha mostrado tener mayores efectos antifibróticos y antiinflamatorios que la espironolactona o la eplerenona. En pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes, la finerenona demostró disminuir los eventos cardiovasculares (objetivo compuesto que incluía las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca) y la progresión de la insuficiencia renal frente a placebo. Teniendo en cuenta las dudas generadas sobre el beneficio de los ARM en pacientes con IC-FEc y disponiendo de un ARM no esteroideo con evidencia de beneficios cardiovasculares, es interesante valorar la eficacia de la finerenona específicamente en la población de pacientes con IC-FElr y IC-FEc.
En el FINEARTS-HF se incluyeron pacientes con edad ≥ 40 años, FE ≥ 40%, síntomas de IC, evidencia de cardiopatía estructural y valores elevados de péptidos natriuréticos. Los valores de potasio > 5 mmol/l y FGe < 25 ml/min/1,73 m2 fueron criterios de exclusión. El objetivo de valoración principal del estudio fue un compuesto de eventos totales de empeoramiento de insuficiencia cardiaca (incluyendo tanto hospitalizaciones no planificadas como visitas urgentes por IC) y muerte por causas cardiovasculares. En los objetivos secundarios se analizaron de forma individualizada los componentes del objetivo primario compuesto, y también la mortalidad global, cambios en la calidad de vida a los 6,9 y 12 meses evaluados con el cuestionario KCCQ, cambios en la clase funcional de la NYHA a los 12 meses y se estableció un objetivo secundario renal combinado que incluía el descenso sostenido de FGe ≥ 50%, descenso sostenido de FGe con valores < 15 ml/min/1,73 m2, inicio de hemodiálisis o necesidad de trasplante renal. Dentro del análisis de seguridad se registraron los eventos adversos.
Se incluyeron 6.001 pacientes con características basales muy similares a las de los pacientes incluidos en estudios previos en IC-FElr y IC-FEc. La edad media fue de 72 ± 10 años, un 46% mujeres, la FE basal media fue 52 ± 8%; el 41% tenían historia de diabetes y el 38% estaban en fibrilación auricular. La mayoría se encontraban en CF II de la NYHA (69%). El 60% de los pacientes habían tenido una hospitalización previa y el 20 % fueron incluidos en los primeros 7 días tras un evento de insuficiencia cardiaca. Los valores medios de NT-proBNP fueron de 1.041 pg/ml (rango intercuartil 449-1946). El FGe medio fue de 62 ml/min/1,73 m2 con un 48% de pacientes con FGe < 60 ml/min/1,73 m2. El 30% presentaban un cociente albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g y en el 10% era > 300 mg/g. El tratamiento concomitante incluyó diurético en el 87% de los pacientes, un alto porcentaje de betabloqueantes e IECA/ARA-II (85% y 79% respectivamente), ARNI en el 9% y el 14% estaban en tratamiento con iSGLT2, teniendo en cuenta que la inclusión tuvo lugar entre septiembre de 2020 y enero de 2023.
Tras un seguimiento medio de 32 meses, la incidencia del objetivo principal combinado (eventos totales de empeoramiento de IC y mortalidad cardiovascular) fue significativamente menor con la finerenona, con una reducción significativa del 16% en la tasa de eventos en el grupo de la finerenona (razón de tasas, 0,84; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,74-0,95; p = 0,007). Los resultados en el objetivo principal fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados, incluidos aquellos definidos según el valor basal de FEVI (< 60% o ≥ 60%) y el uso o no de iSGLT2, aunque los autores mencionan entre las limitaciones que los resultados de los análisis de subgrupos deben interpretarse con cautela por la falta de poder estadístico. En relación con los objetivos secundarios se observó una reducción significativa del número total de eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con finerenona (842 eventos frente a 1.024 eventos; razón de tasas 0,82; IC 95%: 0,71-0,94; p = 0,006). La mortalidad por causas cardiovasculares fue del 8,1% en el grupo de finerenona y del 8,7% en el grupo de placebo (razón de riesgo 0,93; IC 95%: 0,78-1,11). La finerenona se asoció a un beneficio moderado en la calidad de vida según el cuestionario KCCQ, pero no de la clase funcional de la NYHA ni tampoco se asoció a menor riesgo del objetivo renal combinado.
En cuanto a los resultados de seguridad la incidencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos (38,7% con finerenona frente al 40,5% con placebo), con una discontinuación del tratamiento del 20% en ambos grupos. Incrementos en los valores de creatinina y potasio fueron más frecuentes en los pacientes tratados con finerenona, con una incidencia de hiperpotasemia de 9,7% con finerenona frente al 4,2% con placebo. Un 3% de los pacientes tratados con finerenona presentaron niveles de potasio > 6 mmol/l frente al 1,4% del grupo placebo, aunque fueron pocos los pacientes que requirieron hospitalización por hiperpotasemia (0,5% con finerenona frente a 0,2% placebo) y no hubo ningún fallecimiento atribuido a dicho evento adverso.
El estudio FINEARTS-HF muestra pues, que finerenona frente a placebo consigue disminuir de manera significativa el objetivo combinado de eventos totales de empeoramiento de IC y mortalidad cardiovascular, en pacientes con insuficiencia cardiaca y FE ligeramente reducida o conservada. Los autores plantean dentro de las limitaciones si beneficios similares se podrían obtener con otros antagonistas del receptor mineralocorticoide. Para proporcionar más información al respecto, se están llevando a cabo los estudios SPIRIT (NCT04727073) y SPIRRIT (NCT02901184). Estos estudios están diseñados para evaluar la eficacia de la espironolactona en relación con la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la mortalidad global en pacientes con IC-FElr y IC-FEc.
Los resultados del estudio FINEARTS-HF, ofrecen una oportunidad de tratamiento adicional y eficaz para los pacientes con IC-FElr y IC-FEc con el objetivo de continuar mejorando su pronóstico y calidad de vida. Al mismo tiempo ponen de manifiesto la necesidad de monitorización continua por el mayor riesgo de hiperpotasemia asociada al tratamiento.
Referencia
Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. Trial FINEARTS-HF
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