A pesar de que usando diferentes métodos de cribado de fibrilación auricular (FA) podemos aumentar su detección, hoy por hoy no está claramente establecido que el cribado de FA logre reducir la incidencia de ictus.
En este sentido, el estudio GUARD-AF (Reducing stroke by screening for undiagnosed atrial fibrillation in elderly individuals) aleatorizó (1:1) en centros de atención primaria a 11.905 participantes ≥ 70 años a cribado activo de FA en comparación con el seguimiento convencional. En el brazo de cribado, este se llevó a cabo mediante un monitor con parches que los pacientes llevaban colocado durante dos semanas al inicio del estudio y que durante ese periodo permitía el registro continuo de una derivación electrocardiográfica (consideran como FA registros > 30 s). Los objetivos primarios de eficacia y seguridad fueron, respectivamente: hospitalización debida a ictus (incluye tanto isquémico como hemorrágico en el objetivo de eficacia) o a hemorragia, de cualquier causa.
Se diagnosticó FA en el 5% de los pacientes del grupo de cribado y en el 3,3% del grupo control; se inició anticoagulación en el 4,2% y 2,8% de los pacientes en cada grupo. En un seguimiento algo superior a un año (seguimiento medio 15,3 meses) no hubo diferencias en las tasas de ictus (0,7% frente al 0,6% en el brazo cribado frente al brazo control; hazard ratio [HR] 1,10; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,69-1,75) ni en el riesgo de sangrado (1% frente al 1,1%; HR 0,87; IC 95%: 0,60-1,26).
Los autores concluyen que no hay pruebas de que el cribado de FA usando un registro continuo durante 14 días en personas ≥ 70 años reduzca los ingresos por ictus, aunque con la limitación de que la inclusión de pacientes fue muy inferior a la muestra planificada (coincidió con la pandemia por COVID) y de que la incidencia de eventos registrada fue baja.
Comentario
Después de un periodo de relativa claridad intelectual en el que pudimos comprobar (en diversas cohortes de pacientes y usando diferentes metodologías) que si buscábamos más, encontrábamos más FA, los cardiólogos empezamos a familiarizarnos con el término de FA subclínica. Incluso, a raíz de los resultados de estudios como el ASSERT, aprendimos que cuanta más carga de fibrilación auricular registrábamos, más ictus aparecían. Esto, unido al desarrollo de los anticoagulantes orales, nos hizo llegar a soñar con poder prevenir de forma certera y relativamente libre de daños colaterales la aparición de ictus en la población general, a base de extender las técnicas de cribado de FA. Sin embargo, en cuanto superamos el objetivo del diagnóstico por el diagnóstico e intentamos demostrar la efectividad de la estrategia, estos últimos años se vienen sucediendo las noticias desalentadoras o, cuanto menos, contradictorias, en este campo.
Siguiendo a los estudios STROKESTOP (resultados muy discretamente positivos a favor del cribado en ≥ 75 años recurriendo a un seguimiento muy prolongado, de prácticamente 7 años) y LOOP (resultados neutros en cuanto a eficacia, a pesar incluir a pacientes ≥ 70 años seleccionados con algún otro factor de riesgo de ictus acompañante, recurrir a monitorización continua con Holter subcutáneo en el grupo de cribado y alcanzar unas tasas de anticoagulación muy altas tras el diagnóstico de FA), el GUARD-AF se ha quedado muy corto en el objetivo inicial de intentar zanjar el tema.
Más allá de múltiples condicionantes metodológicos que se podrían mencionar, hay al menos tres limitaciones importantes que son dignas de resaltar con respecto al GUARD-AF:
- Aunque con la aparición de la pandemia por COVID se añadió al protocolo la posibilidad de inclusión remota de participantes, el reclutamiento se interrumpió de forma prematura, con tan solo un 23% de pacientes incluidos con respecto al tamaño muestral calculado inicialmente.
- La tasa de ictus registrada fue menor que la esperada en un principio, y dado que la inclusión de pacientes había sido muy baja y que era improbable que los resultados se modificasen en caso de prolongar un par de años el estudio, el seguimiento realizado tampoco fue largo, si tenemos en cuenta otros estudios en este ámbito (los pacientes tuvieron un seguimiento medio de 15,3 meses).
- La decisión de anticoagular o no a los pacientes no venía definida por el protocolo, sino que quedaba supeditada a la indicación del médico de cada paciente, teniendo en cuenta los resultados que recibía de la monitorización o en el seguimiento convencional. Aunque esta forma de proceder viene siendo la habitual en los estudios realizados en este campo, lo que resulta llamativo en el GUARD-AF es que las tasas de anticoagulación fueron muy bajas: mientras que, por ejemplo, en el STROKESTOP se anticoaguló al 70% de pacientes en los que se detectó FA y en el LOOP se hizo lo propio con el 91%, en el GUARD-AF tan solo se inició anticoagulación en torno al 50% de los pacientes en los que se detectó FA. Y podríamos pensar que esto es debido a que la duración para considerar FA fue demasiado corta (30 s) como para que los médicos responsables considerasen este diagnóstico como significativo en pacientes con cargas muy bajas de FA, pero la realidad es que ese porcentaje fue incluso menor en los que el diagnóstico de FA llegó dentro de la estrategia de seguimiento convencional (se anticoaguló al 59,3% en los que se diagnosticó FA en el brazo de cribado activo y al 48,1% en el grupo control).
Por todo ello, aunque un estudio con las limitaciones mencionadas difícilmente puede implicar decantar en uno u otro sentido la postura sobre un tema, cada vez son mayores las señales que nos indican que el hallazgo de forma aislada de FA a raíz de un episodio compatible de corta duración dentro de una monitorización muy prolongada, no tiene la suficiente entidad como para que debamos anticoagular y podamos con ello prevenir eficazmente la aparición de ictus. Ahora que la tecnología nos permite disponer de múltiples sistemas de monitorización prolongada (parches, Holter subcutáneo, dispositivos intracardiacos, camisetas, relojes inteligentes, etc.) capaces de diagnosticar una suerte de FA "ultrasensible", es posible que la clave esté en ponderar por un lado la carga de FA que presenta el paciente y, por otro, los factores de riesgo acompañantes (es decir, valorar conjuntamente la variable puramente electrocardiográfica con las variables clínicas); así podremos tomar de forma personalizada la decisión sobre anticoagular o no, de cara a poder realizar una estrategia de prevención de ictus mucho más dirigida.
Referencia
Effect of screening for undiagnosed atrial fibrillation on stroke prevention
- Renato D. Lopes, Steven J. Atlas, Alan S. Go, Steven A. Lubitz, David D. McManus, Rowena J. Dolor, Ranee Chatterjee, Michael B. Rothberg, David R. Rushlow, Lori A. Crosson, Ronald S. Aronson, Michael Patlakh, Dianne Gallup, Donna J. Mills, Emily C. O’Brien, Daniel E. Singer.
- J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 29:S0735-1097(24)08174-9. doi: 10.1016/j.jacc.2024.08.019.Online ahead of print.
